Костно-мышечная система
- 1. Костная ткань, ее особенности в детском возрасте. этапы перемоделирования костной ткани.Определение костного возраста, его значение.
Формирование и развитие в пренатальном периоде. Закладка и образование
костной ткани начинается на 1-2-м месяце внутриутробного развития плода.
Из мезенхимы формируются остеобласты, которые в последующем располага-
ются в костной ткани преимущественно по периферии и выполняют ряд важных функ-
ций. Одна из них - синтез коллагена, который составляет 90-95% органического мат-
рикса кости. Другая функция остеобластов — синтез щелочной фосфатазы, которая
обеспечивает процессы минерализации (фосфорилирования и оссификации коллагена).
Остеобласты, окружая себя минерализованным коллагеном, превращаются в остеоциты.
Остеоциты — это зрелые непролиферирующие клетки, которые располагаются меж-
ду слоями новообразованной кости.
Минеральные вещества, которые образуются в ходе фосфорилирования и осси-
фикации коллагена, представлены в костной ткани кристаллами гидроксиапатита и аморф-
ным фосфатом кальция.
Остеокласты — крупные многоядерные клетки моноцитарно-макрофагального
ростка, которые располагаются преимущественно в центральных отделах кости. Основ-
ная функция остеокластов - резорбция костной ткани (остеомаляция) для поддержа-
ния гомеостаза кальция в организме. Остеокласты синтезируют водородные ионы, ли-
зосомальные гидролазы и коллагеназы, которые обладают способностью разрушать
минеральные вещества костной ткани.
Таким образом, формирование костной ткани проходит следующие этапы: построе-
ние органического матрикса, фосфорилирование, оссификацию, резорбцию. Соотноше-
ние этих этапов может варьировать в зависимости от вида кости, поэтому установлено
два пути остеогенеза: дермальный (соединительнотканный) и хондральный
(хряшевой). Дермальный путь характерен для костей свода черепа, лицевых костей,
нижней челюсти, диафиза ключицы, которые образуются из мезенхимы, минуя стадию
хряща. Хондральный путь характерен для трубчатых костей
Морфофункциональные особенности костной системы у детей.
В первые годы жизни происходят интенсивные процессы переформирова-
ния костной ткани, от грубоволокнистого до пластинчатого строения. Костная
ткань в это время особенно чувствительна к воздействию неблагоприятных
факторов.
У детей раннего возраста в строении скелета хряшевая ткань представлена
в большей степени, чем у взрослого человека. У новорожденного кости черепа,
диафизы трубчатых костей состоят из костной ткани; эпифизы бедренной и
большеберцовой костей, таранная, пяточная, кубовидная кости, тела позвон-
ков и дуги имеют только точки окостенения. Большинство эпифизов, все губ-
чатые кости кистей, часть губчатых костей стоп представлены хрящевой тка-
нью. Точки окостенения в них после рождения появляются в определенной
последовательности. Совокупность имеющихся у ребенка точек окостенения
называется «костным возрастом» и характеризует уровень биологического
развития (табл. 1.19).
Интенсивный рост и переформирование костной ткани поддерживаются
специфическим для детского возраста обильным кровоснабжением, что пред-
располагает к более частому развитию гематогенных остеомиелитов, чем у
взрослых.
Продольный рост костей происходит за счет развития ростковой хряшевой
ткани в метаэпифизарных зонах (зоны роста), которые страдают в первую
очередь при различных патологических процессах (рахит, остеомиелит, рев-
матоидный артрит), длительном приеме гормональных препаратов.
Поперечный рост костей обеспечивается надкостницей, которая у детей
имеет выраженную толщину и функциональную активность. Данные особенно-
сти надкостницы имеют также большое значение при травматических повреж-
дениях в качестве защитного фактора (переломы без смещения костных фраг-
ментов по типу «зеленой веточки»).
От рождения и до 2 лет жизни активно
протекают процессы остеосинтеза трубчатых
костей с наружной стороны и рассасывания
костной ткани со стороны костно-мозгового
канала.
К 2—3 годам отчетливо видно развитие
костной ткани с пластинчатой структурой. По-
сле 2 лет и до пубертатного периода скорость
роста и трансформация костной ткани снижа-
ется. В это время наблюдают преобладание ос-
теосинтеза над резорбцией, что приводит к
утолщению стенок диафизов.
К 12 годам костная ткань имеет пластинчато-трабекулярное строение с ка-
налами остеона — гаверсовыми канальцами.
Череп ребенка после рождения имеет следующие особенности. Стреловид-
ный, венечный, затылочный швы закрываются с 3—4-месячного возраста. Бо-
ковые роднички у доношенных новорожденных закрыты. Задний (малый)
родничок располагается на уровне затылочных швов теменных костей. Он
открыт до 4-8 недель после рождения у 25% новорожденных. Передний
(большой) родничок, расположенный в месте соединения венечного и про-
дольного швов в виде ромба, может иметь различные размеры. Расстояние
между средними точками противостоящих краев может составлять от 3 х 3 см
до 1,5 х 2 см (рис. 1.4). Закрытие большого родничка происходит к 12-18 ме-
сяцам.
Формирование зубов начинается с конца второго месяца внутриутробного
развития из двух зачатков: из эпителиальной закладки - эмаль, из мезенхима-
льной закладки — дентин.
Мологные зубы прорезываются начиная с 5 месяцев. Ориентировочная
формула для определения количества зубов до двух лет жизни:
п— 4, где п — количество месяцев.
Полный мологный прикус должен быть у ребенка к двум годам жизни.
Время сохранения молочных зубов и появления постоянных называют перио-
дом сменного прикуса (в среднем от 5 до 12 лет).
Третьи моляры (зубы мудрости) появляются в 18-25 лет.
Для ориентировочной оценки количества постоянных зубов постоянного
прикуса используют формулу:
4* п — 20, в которой п — число лет.
Формирование молочного и постоянного прикуса является одной из харак-
теристик биологической зрелости ребенка и обозначается термином «зубной
возраст».
Для определения костного возраста используются два метода. Наиболее широко применяется метод, основанный на сравнении рентгенограмм кисти ребенка (включая лучезапястный сустав) со стандартами.
Рентгенограмма кисти
Степень оссификации эпифизарных зон роста является важным критерием в диагностике нанизма и прогнозе конечного роста. При первичном дефиците роста задержка костного созревания либо отсутствует, либо слабо выражена (скелетные дисплазий, синдромальные формы нанизма, внутриутробная задержка роста, генетическая низкорослость). Для вторичного дефицита роста, особенно для гипофизарного нанизма, характерно значительное отставание костного возраста от хронологического (более 2 лет).
Рентгенологическое исследование черепа
Рентгенологическое исследование черепа проводится с целью визуализации формы и размеров турецкого седла и состояния костей черепа. При гипофизарном нанизме турецкое седло нередко малых размеров. Характерные изменения турецкого седла отмечаются при краниофарингиоме - истончение и порозность стенок, расширение входа, супраселлярные или интраселлярные очаги обызвествления; признаки повышения внутричерепного давления - усиление пальцевых вдавлений, расхождение черепных швов.
- 2. Синдромы остеоидной гиперплазии и остеомаляции, их клинические проявления.
СИНДРОМ ОСТЕОМАЛЯЦИИ
Характеризуется размягчением краев родничка, положитеяг
ным симптомом краннотабеса, ладьевидной деформацией грудной
клетки, наличием Гаррисоновой борозды (втягивание грудной клет-
ки при, дыхании в местах прикрепления диафрагмы). Краниотабес
определяют (надавливающей пальпацией указательным, средним паль-
цем в височно-теменной и теменно-затылочной области, особое
внимание обращая на область чешуи затылочной кости.
При наличии краниотабеса отмечается размягчение (прогибание)
KOCTи. Аналогичное ощущение можно получить при надавлива-
нии пальцем на мячик для настольного тенниса.
СИНДРОМ ОСТЕОИДНОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ
Клинически опрределяется но наличию «симптома нитей
жемчуга», «браслетов», «четок».
Для выявления «симптома нитей жемчуга» проводят пальпацию боковых отделов первой фаланги пальцев рук
При наличии утолщения в области зоны роста говорят о положительном симптоме.
Для выявления «симптома браслетов» пальпируют зону роста
костей предплечья (рис. 166). При наличии утолщения говорят о
положительном симптоме.
Для выявления «симптома четок» последовательно пальпируют
ребра в направлении от передней аксиллярной линии к грудине.
При наличии утолщения в области зоны роста ребер говорят о
положительном симптоме.
Классический вариант остеоидной гиперплазии (рис. 168) ха-
рактеризуется целым симптомокомплексом, когда наряду с симпто-
мами четок, браслетов, нитей жемчуга отмечается задержка физи-
ческого развития, деформация черепа и грудной клетки (включая
развернутую апертуру), гипотонией мышц передней брюшной
стенки, искривлением конечностей, плоскостопием. Возможно
выявление «браслетов» и в области голеностопных суставов.
- 3. Форма черепа в норме и при патологии.Роднички, сроки закрытия.
Череп ребенка после рождения имеет следующие особенности. Стреловид-
ный, венечный, затылочный швы закрываются с 3—4-месячного возраста. Бо-
ковые роднички у доношенных новорожденных закрыты. Задний (малый)
родничок располагается на уровне затылочных швов теменных костей. Он
открыт до 4-8 недель после рождения у 25% новорожденных. Передний
(большой) родничок, расположенный в месте соединения венечного и про-
дольного швов в виде ромба, может иметь различные размеры. Расстояние
между средними точками противостоящих краев может составлять от 3 х 3 см
до 1,5 х 2 см (рис. 1.4). Закрытие большого родничка происходит к 12-18 ме-
сяцам.
Но соотношению поперечного и продольного размеров головы
выделяют три основные формы — долихоцефалическую (узкую),
мезокраническую (среднюю) и брахикраническую (широкую). Применяют индекс соотношения размеров го-
ловы.
При долихоцефалии (увеличение продольного размера головы)
величина индекса составляет менее 78 % (для новорожденных) или
менее 76 % (для детей старшего возраста). При брахикрании (уве-
личение поперечного размера головы) величина индекса составляет
более 83 % (для новорожденных) или более 81 % (для детей старше-
... го возраста).
К основным патологическим вариантам (рис. 66) относятся.*
Ладьевидный череп (скафоцефалия) — килевидиая форма в
результате раннего окостенения стреловидного.шва.
— Треугольный череп (тригоноцефалия) — возникает из-за пер-
вичной гипоплазии лобной части мозга или преждевременного
заращения лобного шва, на месте которого затем пальпируется
костный гребешок.
— Косой череп (плагиоцефалия) асимметрия из-за односто-
роннего преждевременного заращения затылочного или коро-
нарного, шва. Чаще формируется при укладываний ребенка на
один и тот же бок — на стороне привычной укладки уплощен,
на противоположной — выбухает. Как правило, в этом случае
отмечается асимметрия лица.
— Брахицефалия (короткоголовость) — широкий череп с упло-
щенной задней частью в результате преждевременного закры-
тия венечного шва. Может развиваться при преимуществен-
ной укладке ребенка на спину.
— Башенный череп (акроцефалия) — высокий, конической фор-
мы в результате преждевременного заращения всех швов, при
этом череп дольше растет вверх в области большого родничка.
— Квадратный череп — выпячивание лобных и теменных буг-
ров при уплощении верхней поверхности, возникает при тя-
желом рахите или вскоре после него.
ПрИ ПаЛЬПаЦИИ РОДНИЧКОВ указываются
доступные исследованию (большой, малый, боковые), их величина
(измеряется расстояние между двумя противоположными сто-
ронами родничка), уровень (выбухание или западение), напря-
жение (твердость, мягкость, эластичность), а также состояние
краев (плотность, податливость, зазубренность).
- 4. возрастные изменения формы грудной клетки. Врожденные и приобретенные деформации грудной клетки, конечностей, позвоночника.
Позвоночник у детей раннего возраста имеет выраженную подвижность и
гибкость, что определяется большим количеством хряшевой ткани. Между
вторым и четвертым месяцами, когда ребенок начинает активно поднимать и
удерживать голову, появляется передний изгиб шейной части позвоночника.
После начала ходьбы формируются изгибы поясничного (лордоз) и грудного
отдела позвоночника (кифоз).
Фиксация позвоночника несовершенна, что связано с развитием мышц, и
легко приводит к сколиозам и патологическим осанкам.
Нарушение осанки — отклонение позвоночника в сагиттальной и фрон-
тальной плоскости, которая определяется состоянием мышечного тонуса и
привычностью для ребенка измененной позы.
Грудная клетка у детей первого года жизни характеризуется превалиро-
ванием поперечного диаметра, горизонтальным расположением ребер и малой
длиной.
Таз у детей раннего возраста имеет форму воронки. Интенсивный рост ко-
стей таза происходит до 6 лет. С 11 —12 лет наиболее интенсивное развитие
костей таза отмечают у девочек.
Нормостеническая (коническая) — по своей форме напоминает
усеченный конус, основание которого образовано хорошо развитыми
мышцами плечевого пояса и направлено вверх. Ее переднезадний
(грудино-позвоночный) размер меньше бокового (поперечного).
Надключичные ямки выражены незначительно, отчетливо виден
угол, образованный телом грудины и ее рукояткой, эпигастральный
угол приближается к 90е, ребра в боковых ее отделах имеют умеренно
косое направление. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке,
грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен брюшному.
Гиперстеническая — имеет форму цилиндра. Переднезадний
размер ее приближается к боковому, надключичные ямки сглажены,
угол соединения грудины и ее рукоятки выражен значительно,
эпигастральный угол больше 90е. Направление ребер в боковых
Астеническая — удлинена, узкая, плоская. Уменьшены перед-
незадний и боковой размеры, надключичные и подключичные ямки
отчетливо выражены, угол соединения грудины и ее рукоятки
отсутствует, эпигастральный угол меньше 90е. Ребра в боковых
отделах приобретают более вертикальное направление, X ребро не
прикреплено к реберной дуге. Межреберные промежутки расши-
рены, лопатки крыловидно отстают от грудной клетки, мышцы
·
плечевого пояса развиты слабо, плечи опущены, грудной отдел
туловища значительно больше брюшного.
Из патологических наиболее часто встречаются следующие фор-
мы грудной клетки:
Килевиднан грудная клетка ,
Воронкообразная грудная клетка ,
Бочкообразная (эмфизематозная) ,
Гаррисонова борозда — западенпс грудной клетки в местах
прикрепления диафрагмы.
Развернутая апертура грудной клетки - реберные дуги как
бы вывернуты наружу.
♦Сердечный горб»
Асимметрия грудной клетки при обычном или глубоком
дыхании вследствие уменьшения или увеличения одной половины
грудной клетки.
Одностороннее выбухание межреберий, утолщение кожной
складки, пастозность кожи.
При сколиозе отмечается искривление позвоночника вокруг про-
дольной оси .В этом
случае при наклонах ребенка со свободно висящими руками при
осмотре спереди и сзади выявляют негоризонтальность длинных
мышц спины.
У ново-
рожденного отмечается физиологическое кажущееся искривление
за счет особенностей мышечного развития голеней. При осмотре воз-
можно выявление утолщения концевых фаланг пальцев («барабан-
ные палочки»), или деформации ногтей по типу «часовых стекол».
При осмотре верхних конечностей обращают внимание на от-
носительную длину предплечья, плеча и кисти. Возможно выявле-
ние длиннорукости или короткорукости предплечий, кистей рук,
искривление верхних конечностей. На пальцах можно видеть утол-
щения либо в области диафизов фаланговых костей, либо непос-
редственно вокруг мелких межфаланговых суставов.
При осмотре нижних конечностей необходимо обратить вни-
мание на симметричность ягодичных складок, количество складок
на внутренней поверхности бедер (особенно у детей первых меся-
цев жизни), укорочение конечности (особенно одностороннее),
X-образное или О-образное искривление конечностей, плоскосто-
пие, нарушение установки стопы.
- АФО мышечной системы. Семиотика нарушений мышечной системы. Синдром мышечной дистонии. Клиническое значение.
Формирование и развитие в пренатальном периоде. Поперечно-полосатая му-
скулатура происхолит из мезодермы .
С 18-26-й недели внутриутробного развития сформированы зрелые миоциты,
способные выполнять свои функции.
Развитие мышц идет параллельно с костной тканью, так как достаточная двига-
тельная активность является необходимым условием для нормального остеогенеза.
К морфологическим особенностям мышечной системы у детей относят мень-
шую толщину мышечных волокон, относительно большое количество интер-
стициальной ткани и большое количество ядер округлой формы как в клетках
самих мышц, так и в межуточной соединительной ткани (А. Ф. Тур).
Мускулатура новорожденного развита сравнительно слабо, но в последую-
щей жизни дает самый большой процент прироста в организме. Гипертонус мышц верхних конечностей обычно про-
ходит к 2—2,5 месяцам, а мышц нижних конечностей — к 3—4 месяцам.
У новорожденных преобладает масса мышц туловища и тонус мышц-сгиба-
телей, что во внутриутробном периоде обеспечивает специфическую позу пло-
да
— мышечная гипотония — снижение сопротивления пассивным
движениям, дряблость мышц при пальпации. Как правило, мы-
шечная гипотония сопровождается увеличением объема движе-
ний в суставе (гиперэкстензией).
— мышечная дистония — состояние, когда гипотония чередуется
с гипертонией: в покое при пассивных движениях выражена
мышечная гипотония; при попытке активно выполнить какое-
либо движение, при положительных или отрицательных эмо-
циональных реакциях мышечный тонус резко нарастает.
— мышечная гипертония — увеличение сопротивления пассив-
ным движениям, плотность мышц при пальпации, ограниче-
ние или невозможность спонтанной и произвольной двигатель-
ной активности.
О мышечном гипертонусе конечностей косвенно можно судить
по целому ряду признаков: сжатие пальцев в кулак, плавниковое
положение рук — напряженно расставленные пальцы при слегка
согнутой кисти, «когтистая лапа» — разгибание пальцев в плюс-
нефаланговых или пястнофаланговых суставах при их сгибании в
межфаланговых; атетозное положение рук — пальцы выпрямле-
ны, напряжены и находятся в разных плоскостях; положение опис-
тотонуса — вытянутые и напряженные конечности, голова резко
запрокинута.
Для новорожденных детей характерна физиологическая мышеч-
ная гипертония — в отличие от взрослых, у новорожденных даже
во время сна мышцы не расслабляются.
Методы обследования и основные симптомы поражения мышечной
системы.
Анамнез. Необходимо обращать внимание на наличие: миалгий, атрофии
или гипертрофии мышц, состояние мышечного тонуса (гипотония, гиперто-
нус); на то, в каком возрасте они возникали, как долго сохранялись.
Осмотр. Оценка симметричности развития мыши. Асимметрию мышегнои
массы определяют путем сопоставлений одноименных групп мыши и сравни-
тельными обмерами окружностей плеч, предплечий, бедер, голеней на строго
одинаковом уровне. Мышечная асимметрия может быть связана с врожден-
ным недоразвитием, травматической мышечной деформацией, заболеваниями
нервной системы
Атрофию мышц определяют при прогрессивной мышечной дистрофии, не-
вритах, полиомиелите, ревматизме, артритах.
Гипертрофия мышц обычно связана с систематическими занятиями спор-
том.
Визуальная оценка позы у здорового доношенного новорожденного выяв-
ляет согнутые в локтях руки, притянутые к животу колени и бедра. Вытяну-
тые руки и ноги являются признаком гипотонии.
Признаками гипертонуса являются сжатие пааьцев в кулак, плавниковое
положение рук, «когтистая лапа», атетозное положение рук, положение описто-
тонуса.
Пальпация. У здоровых детей при пальпации определяют упругие мыш-
цы, одинаково развитые на симметричных участках тела. Уменьшение массы
мышц, их дряблость являются патологическими отклонениями. Для оценки
состояния мышечной системы необходимо также исследование тонуса мышц,
силы и двигательной активности.
- физическое воспитание детей в различные возрастные периоды.
Утренняя зарядка должна проводиться в хорошо проветренном помещении, а лучше, в теплое время, на свежем воздухе.
Оптимальная продолжительность для детей 6-7-летнего возраста — 10-20 минут. Зарядка должна включать 8-10 упражнений, каждое из которых повторяется 6-8 раз. В первое время между упражнениями можно делать 10-15-секундные паузы, в дальнейшем выполнять упражнения одно за другим.
Количество упражнений надо увеличивать постепенно. Комплекс упражнений должен быть подобран так, чтобы последовательно работали основные группы мышц плечевого пояса и живота.
Полезно вводить в утреннюю гимнастику упражнения для формирования правильной осанки и укрепления мышц стопы.
Начинают обычно зарядку с ходьбы или легкой пробежки, затем делают потягивания с глубоким дыханием, наклоны вперед, назад, в стороны, повороты и круговые движения. Закончить можно легким бегом в течение 15-30 секунд, либо подпрыгиванием на месте на двух ногах или поочередно на каждой ноге по 20-30 раз. Напоследок — ходьба с постепенным замедлением темпа и дыхательными упражнениями для успокоения. Следите, чтобы ребенок выполнял упражнения четко, ритмично, без напряжения, контролировал осанку (положение плеч, головы, туловища) и дыхание (глубокое и ритмичное, вдох носом, выдох ртом). Гимнастику можно завершить водными процедурами: обтиранием, обливанием или душем и растиранием сухим полотенцем. Ребенок охотнее будет делать зарядку по утрам, если вы будете делать ее вместе с ним, подавая пример.
Не менее важны физкультурные минутки в течение дня. Их необходимо проводить на уроках в школе и дома во время приготовления домашних заданий, чтения, рисования — то есть во время таких занятий, когда долго приходится сидеть за столом. Физкультурные паузы у младших школьников должны проводиться примерно через 10-15 минут занятий и состоять из 3-4 упражнения. Общая продолжительность — не более трех минут. Упражнения обусловлены характером предшествующих учебных занятий. После письменной работы — упражнения для рук, энергичные сжимания и разжимания пальцев, потряхивание кистями; после длительного сидения — приседания, потягивания с глубоким дыханием, повороты туловища.
Для полноценного отдыха и восстановления сил младшему школьнику необходимы подвижные игры и самостоятельные физические упражнения. В подвижных играх дети утоляют жажду движения, разряжают накопившуюся энергию. Игра учит смелости, предприимчивости, помогает самоутвердиться, узнать себя и друзей, обучает согласовывать свои действия с коллективом.
Развитие основных движений — одно из главных условий гармоничного физического развития. Желательно еще до школы учить детей основным движениям, таким как ходьба, бег, прыжки, перебрасывание и ловля предметов, метание в цель и вдаль, переноска небольшого груза, ползание и лазанье, передвижение по узкой и приподнятой опоре с сохранением равновесия. Надо стараться ободрить и расшевелить малоподвижного ребенка. Желательно стимулировать двигательную активность детей, развивать уверенность в своих силах при выполнении движений. В распоряжении ребенка должен быть необходимый ему спортивный инвентарь: мяч, скакалки, санки, лыжи, коньки, ролики. Научите детей плавать, кататься на санках, ходить на лыжах, ездить на велосипеде. Пешеходная прогулка тоже может быть отличным средством физического воспитания и способом повышения двигательной активности.
Еще один эффективный способ физического воспитания ребенка — закаливание. Закаливание надо проводить систематически, начиная с раннего возраста. Прежде чем начинать закаливать ребенка, желательно посоветоваться с врачом. Существуют разные способы закаливания: воздушные ванны, водные процедуры, полоскание горла кипяченой водой комнатной температуры, хождение босиком по траве, песку, а зимой — по полу.