МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

0.    Этапы формирования органов мочеобразования и мочеотделения во внутриутробном периоде.  

Развитие почки человека проходит три этапа с некоторым наслоением этих этапов друг на друга. Вначале формируется головная почка -предпочка (пронефрос), которая у эмбриона человека появляется на 3-й неделе. Пронефрос сменяется мезонефросом — первичной почкой, появление которой относится к середине 4-й недели внутриутробного существования эмбриона. Этот орган снабжается кровью из аорты большим количеством мелких артериальных веточек, достигает полного развития в период от 4-й до 9-й недели, выполняет экскреторную функцию. Мезонефрос на 3-м месяце подвергается обратному развитию. У эмбриона длиной 5—6 мм можно обнаружить метанефрос (постоянную почку) — дивертикул, в котором можно различить: почечное тельце (гломерулу), капсулу, извитой каналец первого порядка, петлю Генле, извитой каналец второго порядка, собирающие канальцы, лоханку с большими и малыми чашечками, мочеточник. В период метанефроса формируется основная часть мозгового и коркового слоев, образуются новые нефроны, благодаря чему происходит утолщение коркового слоя дефинитивной почки. К моменту рождения в каждой почке содержится не менее миллиона клубочков и почечных канальцев. После рождения новые клубочки могут образовываться только у недоношенных детей. По мере внутриутробного и внеутробного развития почки имеют тенденцию спускаться вниз.

1 Анатомо-физиологические особенности почек, мочеточников, мочевого пузыря у де-
тей, их клиническое значение.

У новорожденного ребенка морфологическое и функциональное созревание почек еще не закончено. Почки у детей раннего возраста относительно больше, чем у взрослых, располагаются ниже гребешка подвздошной кости (до 2 лет), строение их в первые годы дольчатое, а жировая капсула выражена слабо, в связи с этим почки более подвижны и до 2-летнего возраста пальпируются, особенно правая.

Корковый слой почек развит недостаточно, пирамиды мозгового вещества поэтому доходят почти до капсулы. Число нефронов у детей раннего возраста такое же, как у взрослых (по 1 млн в каждой почке), но они меньше по величине, степень развития их неодинакова: лучше развиты юкстамедуллярные, хуже — кортикальные и изокортикальные. Эпителий базальной мембраны клубочка высокий, цилиндрический, что ведет к уменьшению поверхности фильтрации и более высокому сопротивлению при этом. Канальцы у детей раннего возраста, особенно у новорожденных, узкие, короткие, петля Генле также короче, а расстояние между нисходящим и восходящим коленами ее больше. Дифференцировка эпителия канальцев, петли Генле и собирательных трубок еще не завершена. Юкстагломерулярный аппарат у детей раннего возраста еще не сформирован. Морфологическое созревание почки в целом заканчивается к школьному возрасту (к 3—6 годам). Почечные лоханки развиты относительно хорошо, у детей раннего возраста они располагаются преимущественно внутрипочечно, а мышечная и эластическая ткань в них развита слабо. Особенностью является тесная связь лимфатических сосудов почек с аналогичными сосудами кишечника, чем объясняются легкость перехода инфекции из кишечника в почечные лоханки и развития пиелонефрита.

Почки являются важнейшим органом поддержания равновесия и относительного постоянства внутренней среды организма (гомеостаза). Достигается это фильтрацией в клубочках воды и остаточных продуктов азотистого обмена, электролитов, активным транспортом ряда веществ в канальцах. Почки выполняют, кроме того, важную внутрисекреторную функцию, вырабатывая эритропоэтин, ренин, урокиназу и местные тканевые гормоны (простагландины, кинины), а также осуществляют преобразование витамина D в его активную форму. Хотя мочеточники у детей раннего возраста относительно шире, чем у взрослых, они более извилисты, гипотоничны из-за слабого развития мышечных и эластических волокон, что предрасполагает к застою мочи и развитию микробно-воспалительного процесса в почках.

Мочевой пузырь у детей раннего возраста расположен выше, чем у взрослых, поэтому его можно легко прощупать над лобком. В мочевом пузыре хорошо развита слизистая оболочка, слабо — эластическая и мышечная ткань. Емкость мочевого пузыря новорожденного — до 50 мл, у годовалого ребенка — до 100—150 мл.

Мочеиспускательный канал у новорожденных мальчиков по длине равен 5—6 см. Рост его идет неравномерно: несколько замедляется в раннем детском возрасте и значительно ускоряется в период полового созревания (увеличивается до 14—18 см). У новорожденных девочек длина его равна 1—1,5 см, а в 16 лет — 3—3,3 см, диаметр его шире, чем у мальчиков. Слизистая оболочка уретры у детей тонкая, нежная, легкоранимая, складчатость ее слабо выражена.

Функциональные особенности мочеобразования. Мочеобразование в настоящее время рассматривается как совокупность процессов фильтрации, реабсорбции и секреции, которые происходят в нефроне. Фильтрация плазмы в клубочке и образование первичной мочи происходят под влиянием эффективного фильтрационного давления, которое представляет собой разность между гидростатическим давлением крови в капиллярах клубочка (65—45 мм рт. ст.) и суммой величин онкотического давления плазмы крови (24 мм рт. ст.) и гидростатического давления в клу-бочковой капсуле (15 мм рт. ст.). Величина эффективного фильтрационного давления может колебаться от 6 до 26 мм рт. ст. Первичная моча является фильтратом плазмы, содержащим небольшое количество белка. Объем клубочкового фильтрата у новорожденных детей первых месяцев жизни уменьшен вследствие меньшей величины фильтрационной поверхности клубочка и большей толщины ее, низкого фильтрационного давления (низкое системное давление). Величина клубочковой фильтрации по клиренсу креатинина у этих детей составляет 30—50 мл/мин, достигая к году показателей взрослых (80—120 мл/мин), но в этом возрасте не имеет соответствующей амплитуды колебаний.

Процессы реабсорбции и секреции происходят в дистальном отделе нефрона, который состоит из проксимального канальца, петли Генле, дистального канальца. В проксимальном канальце происходит обратное всасывание из первичного фильтрата почти 100 % глюкозы, фосфатов, калия, аминокислот, белка, около 80—85 % воды, натрия, хлора. В этом отделе происходит активная секреция высокомолекулярных чужеродных веществ (диотраст и др.). Петля Генле играет существенную роль в создании в мозговом слое почек среды с высокой осмотической активностью за счет поворотно-противоточной множительной системы. В ней происходит реабсорбция воды и натрия. В дистальном канальце реабсорбируется около 14 % профильтровавшейся воды, реаб-сорбируются натрий, бикарбонаты. В этом отделе осуществляются секреция ионов Н+ и К+, экскреция чужеродных веществ (красителей, антибиотиков и др.). Окончательная концентрация мочи происходит в собирательных трубках. Функциональная зрелость почек в детском возрасте наступает относительно рано. Способность к осмотическому концентрированию мочи в условиях повышенной нагрузки становится близкой к таковой у взрослых к году. Канальцевая секреция и реабсорбция приближаются к уровню взрослых в возрасте 1 — 1,5 года. Для выведения равного количества шлаков детям первого года жизни, следовательно, требуется больше воды, чем взрослым (снижена концентрационная функция). В то же время почки детей первых месяцев жизни не способны освободить организм от избытка воды

У детей раннего возраста эффективность почек в регуляции кислотно-щелочного состояния ниже, чем у взрослых. За одно и то же время почка ребенка выделяет в два раза меньше кислотных радикалов, чем почка взрослого, что предрасполагает к более быстрому развитию ацидоза при различных заболеваниях. Это обусловлено тем, что в канальцах почек детей раннего возраста недостаточно эффективно идет превращение щелочных фосфатов почечного фильтра в кислые-, ограничены продукция аммиака и реабсорбция натрия бикарбоната, то есть слабо функционирует механизм экономии оснований (канальцевый ацидоз). Кроме того, ряд конечных продуктов обмена веществ не выводится из организма (метаболический ацидоз) из-за низкой величины клубочковой фильтрации. Недостаточная реабсорбционная функция канальцевого аппарата у новорожденных и детей первых месяцев жизни связана с незрелостью эпителия дистального нефрона и слабой реакцией его на введение антидиуретического гормона и альдостерона. Из-за этого моча у этих детей имеет низкую плотность.

2. Семиотика нарушений мочеобразования и мочевыделения. Основные ренальные и
экстраренальные проявления. Методы исследования функции почек.

Физиологическую олигурию наблюдают у новорождённых в первые 2–3 сут жизни.

· Анурия — уменьшение диуреза менее 6–7% нормы или полное прекращение выделения мочи. Секреторная анурия обусловлена выраженным нарушением клубочковой фильтрации и может быть при шоке, острой кровопотере, уремии. Экскреторная анурия, обусловленная нарушением отделения мочи по мочеиспускательному каналу или снижением функции мочевого пузыря при сохранённой функции почек, носит название ишурии. Ишурия — задержка мочи, обусловленная нарушением её выделения, для той характерно увеличение размеров мочевого пузыря. Ишурия может быть полной или частичной. Полная ишурия может возникнуть остро при полном травматическом разрыве или обтурации камнем мочеиспускательного канала, парафимозе или сохраняться длительно при выраженной атонии мочевого пузыря.

Частичную задержку (неполное опорожнение, наличие остаточной мочи) мочи наблюдают при наличии препятствия на уровне шейки мочевого пузыря или мочеиспускательного канала (фиброз шейки, клапаны и стриктуры мочеиспускательного канала, камни и опухоли мочевого пузыря, уретероцеле и др.). Для неполной хронической задержки мочи характерна дизурия: прерывистость струи мочи, запаздывание мочеиспускания, выполнение его в 2 этапа, что наблюдают при дивертикуле мочевого пузыря, уретерогидронефрозе, пузырно-мочеточниковом рефлюксе.

Никтурия

Никтурия (преобладание ночного диуреза над дневным) свидетельствует о нарушении работы почек. Тенденция к никтурии характерна для различных заболеваний почек, а никтурия — для ХПН.

Нефротический синдром

Нефротический синдром — симптомокомплекс, включающий выраженную протеинурию (более 3 г/л), гипопротеинемию, гипоальбуминемию и диспро-теинемию, выраженные и распространённые отёки (периферические, полостные, анасарку), гиперлипидемию и липидурию.

Первичный нефротический синдром может быть врождённым, а также быть проявлением первичного гломерулонефрита. Вторичный нефротический синдром наблюдают при наследственных заболеваниях, ревматических заболеваниях, острых и хронических инфекционных заболеваниях, протозойных инфекциях, гельминтозах, эндокринных заболеваниях, опухолях, амилоидо-зе, тромбозе почечных вен, гемоглобинопатиях и др.

Дизурический синдром

Дизурический синдром — синдром нарушения акта мочеиспускания.

· Урежение мочеотделения наблюдают у детей с гипорефлекторным мочевым пузырём; при значительной потере жидкости вследствие интенсивного

потоотделения, неукротимой рвоты, диареи; при нарастании отёков за счёт задержки жидкости в организме, уменьшении суточного диуреза (острый и хронический гломерулонефриты, уремия).

• Поллакиурия — учащение мочеиспускания; может быть у здоровых детей при охлаждении и купании в солёной воде. Поллакиурия в сочетании с болью при мочеиспускании — присущий признак острого и хронического циститов; поллакиурия, более выраженная днём, усиливающаяся при движениях характерна для камней в мочевом пузыре; безболевую поллаки-урию наблюдают при гиперрефлекторном мочевом пузыре. Кроме того, поллакиурия может возникать при пиелонефрите, уретрите, простатите, рефлекторном воздействии со стороны кишечника (расколы заднего прохода, глисты) и др.

Недержание мочи (моча выделяется без позыва, независимо от акта мочеиспускания) может быть истинным или ложным. Причинами ложного недержания чаще всего являются эктопия устьев мочеточников в мочеиспускательный канал или влагалище, экстрофия мочевого пузыря, пузырно-ректальные и уретроректальные свищи. Истинное недержание мочи характерно для повреждений спинного мозга, спинномозговых грыж, хронического цистита, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (гиперрефлекторный тип).

Энурез (ночное недержание мочи) наиболее часто развивается при патологии нервной системы, реже на фоне нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, при нарушениях психики, а также патологии нижних мочевых путей.

Неудержание мочи (невозможность удержать мочу при появлении позыва к мочеиспусканию) появляется при остром цистите, дивертикуле или камне мочевого пузыря.

Странгурия (болезненность и рези при мочеиспускании) характерна для воспаления мочевого пузыря или мочеиспускательного канала. При цистите боль и резь обычно бывают в конце мочеиспускания, а при уретрите — во время мочеиспускания и сохраняются нето время после него.

Болевой синдром

Болевой синдром при заболеваниях почек может быть обусловлен тремя основными причинами: растяжением капсулы почек, воспалительным отёком слизистой оболочки и/или растяжением почечной лоханки, спазмом моче-выводящих путей.

· Растяжение капсулы почек возникает при паренхиматозных заболеваниях почек (гломерулонефрите, амилоидозе и др.) и у больных с застойным полнокровием при сердечной недостаточности. Боли в этом случае обычно неинтенсивные, тупые, постоянные. В то же время при инфаркте почки боли могут возникнуть остро и быть очень выраженными.

• При поражении лоханки (пиелонефрите) боли могут быть интенсивными, нарастающими.

• Острые приступообразные очень интенсивные боли в пояснице или по ходу мочеточника (почечная колика) присущи для мочекаменной болезни. Полиурия (увеличение суточного диуреза более чем в 2 раза по сравнению с нормой, у детей старшего возраста более 1500 мл/м2 за сутки) может быть! обусловлена массивной водной нагрузкой, применением осмотических диу-1 ретиков и салуретиков, схождением отёков, тяжёлыми нарушениями функ-{ ции почек [ХПН или острой почечной недостаточностью (ОПН) в полиури-1 ческой фазе], несахарным диабетом.

Олигурия и анурия

· Олигурия — уменьшение суточного диуреза до 1/3–1/4 возрастной нормы—

может быть обусловлена как внепочечными причинами (ограничением!

потребления жидкости, усиленным потоотделением, профузными поносами, неукротимой рвотой, нарастанием сердечных отёков), так и нарушением функции почек у пациентов с гломерулонефритом, пиелонефритом, уремией. Боли во время мочеиспускания в поясничной области и одной из половин

живота появляются при пузырно-мочеточниковом рефлюксе. Боли в области мочевого пузыря обусловлены его патологией и возникают при цистите,

наличии камня, задержке мочеиспускания. Боли в области мочеиспускательного канала могут быть обусловлены его воспалением.

Отёки

Отёки — частый симптом при различных заболеваниях почек. Развитие отёков может быть обусловлено снижением онкотического давления плазмы при уменьшении концентрации белков, преимущественно альбуминов, в крови; повышением проницаемости капилляров в результате повышения активности гиалуронидазы; активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, определяющей увеличение реабсорбции натрия и воды; снижением клубоч-ковой фильтрации.

Отёки наблюдают при остром и хроническом гломерулонефритах, амило-идозе, уремии, отравлении солями тяжёлых металлов. Пастозность век можно наблюдать при пиелонефрите.

Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия при заболеваниях почек у детей развивается достаточно часто. При поражении паренхимы почек или сужении сосудов нарушается кровообращение в почках, что приводит к активации ренин-ангио-тензин-альдостероновой системы. В результате повышается общее периферическое сосудистое сопротивление, происходит задержка ионов натрия и воды, что обусловливает увеличение сердечного выброса и ОЦК.

· Паренхиматозная почечная артериальная гипертензия возникает при диффузном поражении почечной паренхимы: остром и хроническом гломерулонефритах, интерстициальном нефрите, врождённых аномалиях почек, амилоидозе, опухоли почки, травме почки и др.

• Вазоренальную артериальную гипертензию вызывают стеноз почечной артерии, наличие множественных почечных артерий, аномалии почечных вен, тромбоз или аневризма почечной артерии или вены, аортроартериит или ювенильный полиартериит с поражением почечных артерий и т.д.

Почечная недостаточность

Почечная недостаточность — состояние, при котором уменьшается выведение почками различных веществ («шлаков») из организма: воды, ионов калия, натрия, азотосодержащих веществ — креатинина и мочевины, средне-молекулярных токсинов. Клинически почечная недостаточность проявляется симптомами гипергидратации, гиперкалиемии и уремии.

В основе почечной недостаточности лежит взаимодействие трёх факторов: снижения перфузии крови через почечные сосуды, нарушения и блокады в них микроциркуляции, замещения почечных структур соединительной тканью.

Парциальная преходящая почечная недостаточность характеризуется значительным снижением выведения почками того или иного вещества (как правило воды), связанным с уменьшением почечного кровотока или нарушением кровотока через почечные клубочки. Такое состояние развивается при гиповолемии (большой физической нагрузке, диарее, рвоте, лихорадке), снижении насосной функции сердца, вазоконстрикции при гипертонических кризах, повышении вязкости крови при парапротеинемиях и др.

Острая почечная недостаточность (ОПН) — нарушение функций почек, обусловленное повреждением нефронов, клинически характеризующееся оли-гурией. Такое состояние развивается при ДВС-синдроме на фоне сепсиса и тяжёлых инфекций, гемолиза, шока, ожогов, отморожений, иммунных заболеваниях,, массивных гемотрансфузий; при тромбозе и тромбоэмболии почечных сосудов, воздействии нефротоксических веществ, нарушении проходимости мочеточника.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — состояние, обусловленное необратимыми потерями функционирующих нефронов и других тканей почек, при этом диурез зависит от стадии заболевания и может быть адекватным, избыточным, в терминальной стадии развивается олиго — или анурия. ХПН развивается при быстропрогрессирующем и хроническом гломерулонеф-ритах, хроническом пиелонефрите на фоне аномалий строения почек, нефритах у больных с системными заболеваниями соединительной ткани, амило-идозе, аренальных состояниях.

3. Особенности мочевыделения у детей в различные возрастные периоды. Дизурический
синдром, семиотика.

Функциональные особенности мочеобразования. Мочеобразова-ние в настоящее время рассматривается как совокупность процессов фильтрации, реабсорбции и секреции, которые происходят в нефроне. Фильтрация плазмы в клубочке и образование первичной мочи происходят под влиянием эффективного фильтрационного давления, которое представляет собой разность между гидростатическим давлением крови в капиллярах клубочка (65—45 мм рт. ст.) и суммой величин онкотического давления плазмы крови (24 мм рт. ст.) и гидростатического давления в клу-бочковой капсуле (15 мм рт. ст.). Величина эффективного фильтрационного давления может колебаться от 6 до 26 мм рт. ст. Первичная моча является фильтратом плазмы, содержащим небольшое количество белка. Объем клубочкового фильтрата у новорожденных детей первых месяцев жизни уменьшен вследствие меньшей величины фильтрационной поверхности клубочка и большей толщины ее, низкого фильтрационного давления (низкое системное давление). Величина клубочковой фильтрации по клиренсу креатинина у этих детей составляет 30—50 мл/мин, достигая к году показателей взрослых (80—120 мл/мин), но в этом возрасте не имеет соответствующей амплитуды колебаний.

Процессы реабсорбции и секреции происходят в дистальном отделе нефрона, который состоит из проксимального канальца, петли Генле, дистального канальца. В проксимальном канальце происходит обратное всасывание из первичного фильтрата почти 100 % глюкозы, фосфатов, калия, аминокислот, белка, около 80—85 % воды, натрия, хлора. В этом отделе происходит активная секреция высокомолекулярных чужеродных веществ (диотраст и др.). Петля Генле играет существенную роль в создании в мозговом слое почек среды с высокой осмотической активностью за счет поворотно-противоточной множительной системы. В ней происходит реабсорбция воды и натрия. В дистальном канальце реабсорбируется около 14 % профильтровавшейся воды, реаб-сорбируются натрий, бикарбонаты. В этом отделе осуществляются секреция ионов Н+ и К+, экскреция чужеродных веществ (красителей, антибиотиков и др.). Окончательная концентрация мочи происходит в собирательных трубках. Функциональная зрелость почек в детском возрасте наступает относительно рано. Способность к осмотическому концентрированию мочи в условиях повышенной нагрузки становится близкой к таковой у взрослых к году. Канальцевая секреция и реабсорбция приближаются к уровню взрослых в возрасте 1 — 1,5 года. Для выведения равного количества шлаков детям первого года жизни, следовательно, требуется больше воды, чем взрослым (снижена концентрационная функция). В то же время почки детей первых месяцев жизни не способны освободить организм от избытка воды. Следует подчеркнуть, что дети, вскармливаемые материнским молоком, не нуждаются в образовании концентрированной мочи, ибо вследствие преобладания у них анаболических процессов многие вещества, вводимые с пищей, не превращаются в окончательные продукты, подлежащие удалению через почки, а полностью усваиваются организмом. При искусственном же вскармливании почки работают с большим напряжением, так как резко возрастает белковая нагрузка и увеличивается количество продуктов, подлежащих удалению, рН крови поэтому легко сдвигается в сторону ацидоза.

У детей раннего возраста эффективность почек в регуляции кислотно-щелочного состояния ниже, чем у взрослых. За одно и то же время почка ребенка выделяет в два раза меньше кислотных радикалов, чем почка взрослого, что предрасполагает к более быстрому развитию ацидоза при различных заболеваниях. Это обусловлено тем, что в канальцах почек детей раннего возраста недостаточно эффективно идет превращение щелочных фосфатов почечного фильтра в кислые-, ограничены продукция аммиака и реабсорбция натрия бикарбоната, то есть слабо функцио-

нирует механизм экономии оснований (канальцевый ацидоз). Кроме того, ряд конечных продуктов обмена веществ не выводится из организма (метаболический ацидоз) из-за низкой величины клубочковой фильтрации. Недостаточная реабсорбционная функция канальцевого аппарата у новорожденных и детей первых месяцев жизни связана с незрелостью эпителия дистального нефрона и слабой реакцией его на введение антидиуретического гормона и альдостерона. Из-за этого моча у этих детей имеет низкую плотность.

Дизурический синдром — синдром нарушения акта мочеиспускания.

· Урежение мочеотделения наблюдают у детей с гипорефлекторным мочевым пузырём; при значительной потере жидкости вследствие интенсивного

потоотделения, неукротимой рвоты, диареи; при нарастании отёков за счёт задержки жидкости в организме, уменьшении суточного диуреза (острый и хронический гломерулонефриты, уремия).

• Поллакиурия — учащение мочеиспускания; может быть у здоровых детей при охлаждении и купании в солёной воде. Поллакиурия в сочетании с болью при мочеиспускании — присущий признак острого и хронического циститов; поллакиурия, более выраженная днём, усиливающаяся при движениях характерна для камней в мочевом пузыре; безболевую поллаки-урию наблюдают при гиперрефлекторном мочевом пузыре. Кроме того, поллакиурия может возникать при пиелонефрите, уретрите, простатите, рефлекторном воздействии со стороны кишечника (расколы заднего прохода, глисты) и др.

Недержание мочи (моча выделяется без позыва, независимо от акта мочеиспускания) может быть истинным или ложным. Причинами ложного недержания чаще всего являются эктопия устьев мочеточников в мочеиспускательный канал или влагалище, экстрофия мочевого пузыря, пузырно-ректальные и уретроректальные свищи. Истинное недержание мочи характерно для повреждений спинного мозга, спинномозговых грыж, хронического цистита, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (гиперрефлекторный тип).

Энурез (ночное недержание мочи) наиболее часто развивается при патологии нервной системы, реже на фоне нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, при нарушениях психики, а также патологии нижних мочевых путей.

Неудержание мочи (невозможность удержать мочу при появлении позыва к мочеиспусканию) появляется при остром цистите, дивертикуле или камне мочевого пузыря.

Странгурия (болезненность и рези при мочеиспускании) характерна для воспаления мочевого пузыря или мочеиспускательного канала. При цистите боль и резь обычно бывают в конце мочеиспускания, а при уретрите — во время мочеиспускания и сохраняются нето время после него.

4. Синдром поражения клубочков (синдром нефрита). Клинические, лабораторные, ин-
струментальные методы исследования при поражении клубочкового аппарата почек.

  Синдром острого поражения клубочков проявляется нарушением мочеотделения (олигурия, анурия) и патологическими изменениями мочи (протеинурия, гематурия, цилиндрурия, эпителиальные клетки и липоиды, нередко лейкоцитурия).

  Олигурия является одним из ранних и частых симптомов острого гломерулонефрита и проявляется почти одновременно с головной болью, болью в пояснице и гипертонией. Диурез может уменьшаться до 80—100 мл в сутки при очень высоком удельном весе мочи (1040— 1050 и более). В отдельных случаях наступает кратковременная анурия. 

  Олигурия, анурия — следствие экстраренальной задержки жидкости в организме и отчасти нарушения фильтрационной функции клубочков. Она исчезает на 4—6-й день после назначения постельного режима. 
  Боль в пояснице (симптом Пастернацкого) объясняют гиперемией почек и растяжением их капсулы. Явления дизурии (частые и болезненные мочеиспускания) при остром гломерулонефрите редки и непродолжительны. Они встречаются в основном у детей раннего возраста (до 3—5 лет), а также у детей при осложнении гломерулонефрита пиелоциститом или циститом. 

  Протеинурия — постоянный симптом острого гломерулонефрита. Уровень белка в моче колеблется от следов до 30%о и выше. Более высокие показатели белка в моче наблюдаются у детей до 5 лет. Белок мочи, как и белок сыворотки крови, состоит из альбуминовых и глобулиновых фракций, поэтому в настоящее время общепринятым считается происхождение протеинурии из крови. Проникновение белка в мочу обусловлено повреждением подоцитов эпителиальных клеток клубочковых капилляров, базальных мембран и эндотелия.

  Гематурия — один из важнейших и характерных признаков острого гломерулонефрита, имеющих большее диагностическое значение. В большинстве случаев это микрогематурия (число выщелоченных эритроцитов не превышает 20—40 экземпляров в поле зрения). Механизм гематурии объясняют проникновением эритроцитов через поврежденную стенку капилляров клубочка в связи с ее повышенной проницаемостью.

  Лейкоцитурия при остром гломерулонефрите — нередкое явление. Интенсивность ее более выражена у детей дошкольного возраста. Происхождение лейкоцитурии связывают с аутоиммунными процессами, разыгрывающимися в почечной паренхиме. В случаях пиурии на фоне клиники гломерулонефрита при большом содержании эпителия почек и лоханок речь идет об островоспалительном генезе.

  Цилиндрурия. В осадке мочи находят гиалиновые, зернистые, реже эпителиальные цилиндры. Цилиндры состоят из свернувшихся белковых масс, перерожденного эпителия канальцев и реже из форменных элементов крови. Наличие эритроцитных цилиндров во многих случаях является диагностическим признаком острого гломерулонефрита. Эпителиальные цилиндры и липоиды обнаруживаются чаще при тяжелом течении заболевания.

  Существенную помощь в ранней диагностике острого гломерулонефрита, назначении патогенетической терапии и в прогнозе оказывают показатели азотистых веществ в крови и моче и состояние функции почек. 
  Показатели свободной пробы, или пробы по Зимницкому, очень ценны. Они обнаруживают в отдельных порциях малое количество мочи высокого удельного веса. Содержание остаточного азота в крови непостоянно и бывает нормальным или несколько повышенным (50— 70 мг%). Повышение остаточного азота в крови происходит за счет мочевины и в меньшей степени за счет креатинина и аминокислот. Параллельно, как правило, повышается уровень мочевины крови. Весьма характерно для выраженной формы острого гломерулонефрита уменьшение клубочковой фильтрации до 30—40 мл/мин (норма 80—120 мл/мин] и очищение крови от мочевины (ниже 50% при норме 50—150%). 
  Ранняя стадия заболевания часто сопровождается гиперхлоремией и нарушением кислотно-щелочного равновесия с уменьшением щелочного резерва.

5 Синдром поражения проксимальных канальцев. Клинические, лабораторные, инстру-
ментальные методы исследования при поражении проксимальных канальцев

Нарушения транспорта фосфатов

Канальцевые дисфункции (тубулопатии) — группа нефропатии, в основе которых лежит нарушение транспортных процессов в каналь­цах; характеризуются ранним частичным или генерализованным нарушением канальцевых функций при нормальной или несколько сни­женной СКФ.

В канальцах происходят: 1) реабсорбция цен­ных для организма органических и неоргани­ческих веществ, профильтровавшихся в клубоч­ках; 2) секреция в просвет канальца веществ как из крови, так и образующихся в клетках ка­нальцев; 3) концентрация мочи. 

6. Синдром поражения дистальных канальцев у детей. Клинические, лабораторные, ин-
струментальные методы исследования при поражении дистальных канальцев

дистальный ПКА развивается при нарушении подкисления мочи в дистальном отделе нефро­на. Патогенез заболевания связывают с отсут­ствием секреции ионов водорода в просвет канальца или с обратной диффузией ионов водорода из просвета канальца в клетку. Как воз­можную причину обсуждают также снижение доступности мочевых буферов — аммония и фосфатов. Доступность аммония может быть снижена из-за ухудшения его образования или из-за неадекватного накопления в почечном интерстиции. В любых условиях, даже при на­личии системного ацидоза (в том числе и при нагрузке хлоридом аммония), моча остается щелочной, рН мочи не становится ниже 6,0; реабсорбция бикарбонатов в проксимальных ка­нальцах не снижена

7 Основные синдромы поражения мочевыводяших путей. Клинические, лабораторные,
инструментальные методы исследования при поражении чашечно-лоханочной систе-
мы, мочеточников, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

Протеинурия. В нормальной моче встречаются следы белка (0,002—0,006 г/л). При патологических состояниях происходит изменение клубочковой проницаемости, почка начинает выделять сывороточные белки (альбумины и глобулины).

Пиурия. В норме при обычном микроскопическом исследовании в моче содержится не более 5–6 лейкоцитов у мальчиков и до 10 – у девочек. По методу Аддиса—Каковского в сутки выделяется до 2 млн лейкоцитов или до 1500 в мин. Повышение числа лейкоцитов наблюдается при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей (пиелонефрите, инфекции мочевых путей и т. д.).

Гематурия. В норме при обычной микроскопии в моче могут встречаться единичные эритроциты в препарате. При исследовании по методу Аддиса—Каковского в сутки выделяется до 1 млн эритроцитов или до 700 в мин. Гематурия (макро– или микрогематурия) наблюдается при нефритах, почечных кровотечениях, возникающих нередко при отхождении камней, или геморраги… Продолжение »