НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ
1. Анатомические, морфологические и функциональные особенности нервной системы у де-
тей.
ГОЛОВНОЙ МОЗГ. Головной мозг у новорожденных имеет относительно
большую величину. Масса мозга около 400 г (у ребенка — 10% от массы тела,
у взрослого — 2—2,5%). Наиболее интенсивный рост клеток и увеличение мас-
сы мозга происходит в первые месяцы после рождения. К 9 месяцам масса го-
ловного мозга удваивается, к 3 годам — утраивается, после 7 лет скорость на-
растания массы головного мозга замедляется. К 20 годам масса головного моз-
га увеличивается в 4-5 раз по сравнению с массой головного мозга ново-
рожденного.
У новорожденного сформированы полушария головного мозга, основные
борозды и крупные извилины, которые имеют малую высоту и глубину. Мел-
кие извилины формируются лишь к 5—6 годам. С увеличением полушарий,
утолщением коры меняются форма, глубина, высота борозд и извилин. Высот-
ная доля после рождения развита лучше, чем другие доли мозга, однако ее бо-
розды и извилины неглубоки, фрагментированы и окончательно оформляются
только к 7 годам. Затылогная доля на ранних этапах относительно мала, но
содержит все борозды и извилины. К 5—7 годам значительные изменения
происходят и в лобной доле (в нижнетеменной и нижней лобной борозде) за
счет возникновения многих мелких дополнительных борозд.
У новорожденных недостаточно дифференцированы серое и белое вещест-
во, их соотношение в течение первых лет жизни несколько изменяется, что
связано с перераспределением нервных клеток. Некоторые клетки головного
мозга новорожденного сохраняют эмбриональный характер. Пирамидальные
клетки еще не имеют свойственной им формы, в них нет пигмента, и проводя-
щие пути не достигли полного развития. Структурное развитие нервных клеток
заканчивается к 8—12 годам. Окончательное развитие клеточных структур бо-
льших полушарий завершается к 10—12 годам жизни.
Мозжегок у новорожденного развит слабо, имеет малые размеры полуша-
рий и поверхностные борозды. Завершение его формирования происходит к
2 годам жизни.
Боковые желудогки головного мозга — относительно велики и растянуты.
Твердая мозговая обологка у детей имеет то же строение, что и у взрослого,
но у детей ее толщина и площадь значительно меньше. Венозные синусы
шире, чем у взрослого. У детей твердая мозговая оболочка сращена с черепом.
До двух лет сращение бывает прочным, особенно в области родничков и бо-
розд.
Паутинная обологка головного мозга до трех лет имеет два листка, разде-
ленных пространством. Грануляции паутинных оболочек развиваются пример-
но в 10 лет. Для детского возраста характерны относительная ширина цереб-
ральных и эластичность субарахноидальных пространств.
СИСТЕМА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА оформляется
на 3-м месяце внутриутробного периода. Особенность у плодов и новорожден-
ных — большое количество анастомозов; по мере роста ребенка происходит их
уменьшение. Наличием экстра-интракраниальных сосудистых анастомозов в
области мембранных соединений незаращенных швов обеспечиваются допол-
нительные резервные возможности церебральной гемодинамики. Большие воз-
можности коллатерального кровоснабжения у детей способствуют значитель-
ной компенсации местных расстройств кровообращения. Равномерный ток
крови в сосудах головного мозга у новорожденных устанавливается благодаря
наличию своеобразных изгибов («сифонов*), которые уменьшают силу пуль-
сового толчка крови и равномерно распределяют ее по поверхности мозга.
СПИННОЙ МОЗГ. Спинной мозг новорожденного имеет более закончен-
ное морфологическое строение по сравнению с головным мозгом, в связи с чем
оказывается более совершенным в функциональном отношении. Это наиболее
зрелая часть центральной нервной системы в данном возрастном периоде.
Спинной мозг новорожденного относительно длиннее, чем у взрослого, и
доходит до нижнего края 111 поясничного позвонка. В дальнейшем рост спин-
ного мозга отстает от роста позвоночника, в связи с чем нижний конец его
как бы перемешается кверху. Быстрее растет грудной отдел, затем шейный, и
медленнее всех поясничный и крестцовый отделы. Располагаясь в спинномоз-
говом канале, спинной мозг оканчивается у 5-летнего ребенка на уровне
I—II поясничных позвонков в виде конуса, от которого далее вниз тянутся
нити конского хвоста. К 5—6 годам соотношение спинного мозга и позвоноч-
ного канала становится таким же, как и у взрослого. В 18 лет нижний конец
спинного мозга находится на уровне верхнего края II поясничного позвонка.
Рост спинного мозга продолжается приблизительно до 20 лет. Масса его уве-
личивается в 8 раз по сравнению с периодом новорожденности.
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ ОТДЕЛ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ. Периферическая нерв-
ная система новорожденного недостаточно миелинизирована; процессы миели-
низации происходят неравномерно в различных отделах и идут от центра к
периферии. Миелинизация черепных нервов осуществляется в течение первых
3—4 месяцев и заканчивается к 1 году 3 месяцам. Миелинизация спинальных
нервов продолжается до 2—3 лет.
ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА регулирует все внутренние процес-
сы организма: функцию внутренних органов и систем, желез, кровеносных и
лимфатических сосудов, гладкой и частично поперечнополосатой мускулатуры,
органов чувств. Она обеспечивает гомеостаз организма, т. е. относительное ди-
намическое постоянство внутренней среды и устойчивость его основных фи-
зиологических функций (кровообращение, дыхание, пищеварение, терморегу-
ляция, обмен веществ, выделение, размножение и др.).
Кроме того, вегетативная нервная система выполняет адаптационно-трофи-
ческую функцию — регуляцию обмена веществ применительно к условиям
внешней среды.
В вегетативной нервной системе имеются центральный и периферический
отделы. Выделяют также симпатическую и парасимпатическую части. Медиа-
тором симпатической нервной системы является н о р а д р е н а л и н , а пара-
симпатической — ацетилхолин. Тормозящее влияние на симпатическую
часть оказывает эрготамин, а на парасимпатическую — атропин.
Вегетативная нервная система включает сегментарные аппараты (спинной
мозг, вегетативные узлы, симпатический ствол), а также надсегментарные ап-
параты (ли мб и ко-ретикулярный комплекс, гипоталамус).
Периферигеские волокна симпатигескои гасти в составе передних корешков
отходят от боковых рогов спинного мозга на уровне от Су,,, до L„ включитель-
но и подходят к узлам симпатического ствола. Симпатический ствол распола-
гается вдоль боковой поверхности позвоночника и имеет 24 пары симпатиче-
ских узлов. Из верхнего шейного симпатического узла формируется симпати-
ческое сплетение сонной артерии, из нижнего — верхний сердечный нерв,
образующий симпатическое сплетение в сердце. От грудных узлов иннервиру-
ется аорта, легкие, бронхи, органы брюшной полости, от поясничных — орга-
ны малого таза.
Образования парасимпатигеской гасти вегетативной нервной системы на-
чинаются от структур головного мозга (в основном это лимбико-ретикуляр-
ный комплекс). Выделяют к р а н и о б у л ь б а р н ы й отдел в головном мозге и
сакральный — в спинном мозге. От краниобульбарных узлов иннервируют-
ся глазные мышцы, сердце, бронхи, желудочно-кишечный тракт, пищевари-
тельные железы, другие внутренние органы. От узлов сакрального отдела обра-
зуется тазовый нерв, иннервирующий мочеполовые органы и прямую кишку.
Все органы находятся под влиянием как симпатической, так и парасимпа-
тической частей вегетативной нервной системы. Обе части функционируют в
тесном взаимодействии. При преобладании тонуса симпатической части разви-
вается состояние с и м п а т и к о т о н и и , парасимпатической части — вагото-
н и и.
Вегетативная нервная система функционирует у ребенка с момента рожде-
ния. У детей раннего возраста физиологичной является симпатикотония, на
3—4-м году сменяющаяся ваготониен. Далее устанавливается равновесие двух
систем с некоторым преобладанием ваготонии, а в пубертатном возрасте не-
редко отмечают дисфункцию вегетативной нервной системы на фоне активного
роста и гормональной перестройки (см. раздел 4.14).
Зрение. Для новорожденного характерна умеренная фотофобия, его глаза почти постоянно закрыты, зрачки сужены, слезные железы не функционируют.
С 3 недель ребенок устойчиво бинокулярно фиксирует взгляд на неподвижных предметах и короткое время следит за движущимися.
В 6 месяцев ребенок воспринимает яркие желтые и красные тона, устойчиво координирует движения глаз.
К 9 месяцу устанавливается способность стереоскопического восприятия пространства, возникает представление о глубине и отдаленности расположения предметов.
Слух. Ухо новорожденного морфологически достаточно развито.
Новорожденный слышит, и реакция его на звук выражается в общих двигательных реакциях, крике, изменении частоты и ритма сердцебиений или дыхания, ЭКГ и ЭЭГ.
Обоняние. Периферическая часть обонятельного анализатора развивается в период со 2 по 7 месяц внутриутробного развития.
Рецепторные клетки располагаются в слизистой оболочке носовой перегородки и верхней носовой раковине.
Вкус. Вкусовые луковицы формируются в последние месяцы внутриутробного развития.
Вкусовые рецепторы новорожденного занимают большую площадь, чем у взрослого, в частности, они захватывают почти весь язык, губы, твердое небо и щечные поверхности ротовой полости.
Порог вкусового ощущения у новорожденного выше, чем у взрослого человека.
Чувствительность кожи. Тактильная чувствительность кожи возникает очень рано (уже на 5-6-й неделе внутриутробного развития), причем сначала она локализована исключительно в периоральной области, а затем быстро распространяется, и к 11– 12-й неделе вся поверхность кожи плода становится рефлексогенной зоной.
2. Оценка психомоторного развития детей первого года жизни по основным линиям разви-
тия. Фото ниже, не по порядку.
3. Показатели нервно-психического развития детей от 1 года до 3 лет. Методы оценки нерв-
но-психического развития, их цель, достоинства и недостатки. Состав ликвора у детей
разного возраста.
Фото ниже
Психомоторное развитие ребенка обязательно учитывается
При опенке состояния здоровья ребенка первых шести лет жизни.
В этом возрасте между нервной и мышечной системами имеется
весьма прочная связь взаимообусловленности и взаимоиндукции.
Изолированная задержка моторного развития, особенно на ранних
этапах жизни ребенка, так или иначе сказывается на психическом
развитии и наоборот. Динамика показателей моторного развития
(особенно на нервом году жизни) отражает, наряду с другими пока-
зателями (динамика кроветворной системы, костный возраст, зуб-
ная формула), биологическое созревание ребенка. Становление пси-
хического развития обязательно требует адекватной поддержки и
стимуляции со стороны взрослых, в первую очередь — со сторо-
ны любящих родителей. В этом возрасте возникают и закрепляют-
ся множество условнорефлекторных связей, происходит развитие
и дифференцнровка сенсорного восприятия, становление и раз-
витие речевой функции и мышления, постепенно усложняется мо-
торная деятельность. Особенностью первого полугодия жизни яв-
ляется угасание безусловиорефлекторной деятельности.
Значимые качественные изменения в психомоторном развитии
происходят в те же возрастные интервалы, что и в физи-
ческом развитии. У детей до года возрастной интервал составляет 1
мес, от 1 года до 3 лет — 3 мес, от 3 до 6 лег — 6 мес. В комплек-
слой оценке психомоторного развития пользуются выделением двух
уровнен — психического и моторного развития. В психичес-
ком развитии ребенка выделяют подуровень развития речи (обяза-
телен учет сенсорной и моторной речи) и подуровень социальной
адаптации (объединяет показатели сенсорного и эмоционального
развития, игровой деятельности и др-). В моторном развитии вы-
деляют подуровень общей моторной деятельности и подуровень руч-
ной умелости. По к.'1ждрму из подуровней определяют наличие у об-
следуемот навыков и умений, свойственных детям данной возрас-
тной группы, и отсутствие навыков и умений, свойственных детям
более старшей возрастной группы.
В заключение указывается соответствие психомоторного разви-
тия возрасту, или, наоборот, его задержка, опережение; уточняется,
но каким подуровнях и на сколько возрастнЬ1Х интервалов имеется
задержка или опережение психомоторного развития. При оценке
каждого подуровни пользуются определенным набором навыков it
умений, позволяющим систематизировать получаемые данные.
Следует отметить, что только тщательное наблюден не за зритель-
ными и слуховыми реакциями ребенка, его игровой деятельностью,
способами общения со взрослыми позволяет составить представле
ние о степени его психомоторного развития.
Оценка психомоторного развития
эмпирическим методом
Так. например, моторное развитие предусматривает способность
ребенка ко 2-му месяцу жизни хорошо держать голову, к 4-
5 мес _ переворачиваться, к 7-8 мес — самостоятельно садить-
ся, к 10 мес — вставать, к 1 году - ходить. К 2 годам ребенок при
подъеме по ступенькам пользуется приставным, а к 3 годам — чере-
дующимся шагом, К 4 годам появляется способность сдерживать свое
движение по команде, к 5 годам хорошая координация движе-
ния рук и ног при ходьбе. К б годам ребенок может подпрыгивать
на месте, чередуя ноги.
Развитие тонкой моторики определяет к 4 мес способность ре-
бенка к ощупыванию предметов. К 7 мес ребенок удерживает пред-
меты «ладонным» захватом (нет противопоставления большого
пальца), к 10 мес — «ножницеобразным* (наличие противопос-
тавления большого пальца), а к 1 году — «щипковым» захватом
(координированные движения фаланг пальцев). К 2 годам ребенок
рисует каракули, к 3 годам способен перерисовать круг, к 4 годам -
нарисовать сюжетную картинку, правильно удерживая карандаш
или фломастер. К 5 годам ребенок хорошо ловит подпрыгиваю-
щий мяч, к б годам — легко пользуется ножницами, вырезая раз-
личные фигуры.
Развитие речи предусматривает появление подготовительных
этапов речи в первые 6 мес жизни. Сначала это вокализация, когда
ребенок осознанно издает звуки (1-3 мес), затем гуление, когда
ребенок отчетливо «тянет» гласные звуки (2-4 мес), затем ле-
пет — произношение согласных звуков разной тональности (3—
5 мес). К году практически полностью формируется понимание
речи. Ребенок способен произносить простые слова, слоги. К 2
годам формируются двусловные предложения, к 3 годам — много-
словные фразы. К 4 годам ребенок четко произносит все звуки (за
исключением С-3, Ш-Ч, Л, Р). К 5 годам у ребенка плавная,
хорошо структурированная речь.
Нормальная спинномозговая жидкость прозрачная. У новорожденных она может быть слегка ксантохромной, что связано с переходом билирубина из сыворотки крови в ликвор при повышенной сосудистой проницаемости. Ксантохромия сохраняется 6—8 дней, затем исчезает.
Выраженная ксантохромия часто наблюдается у новорожденных с неврологическими нарушениями, родившихся в асфиксии. В 20% случаев она сочетается с плеоцитозом и повышенным белком. У новорожденных с гемолитической болезнью ксантохромия ликвора обусловлена повышением содержания билирубина. Кровянистая окраска спинномозговой жидкости обнаруживается у детей с субарахноидальным кровоизлиянием.
Содержание белка в спинномозговой жидкости у детей раннего возраста колеблется от 0,16 до 0,33 г/л; в желудочковой жидкости его в 2 раза меньше — 0,06—0,16 г/л.
Реакция Панди, которая является полуколичественной пробой на бедок, у новорожденных и грудных детей часто бывает резко положительной, что связано с особенностями проницаемости гематоэнцефалического барьера.
При гнойных менингитах отмечается резкое увеличение содержания белка. Опухоли, серозные менингиты, энцефалиты сопровождаются умеренным повышением его в ликворе. При гидроцефалии содержание белка в ликворе бывает различным в зависимости от стадии развития заболевания. Если воспалительный процесс, послуживший причиной развития гидроцефалии, еще не закончился, оно может быть повышено; при хронически протекающей гидроцефалии — снижено в результате увеличения объема ликвора. При внутричерепных кровоизлияниях содержание белка зависит от количества крови в субарахноидальном пространстве.
Содержание клеток в ликворе новорожденных и грудных детей колеблется от 1 до 5—8 в 1 мкл. Наличие 15—20 клеток и выше в 1 мкл расценивается как нарушение состава ликвора. Клеточный состав спинномозговой жидкости увеличивается при воспалительных заболеваниях. При гнойных менингитах у детей раннего возраста цитоз может достигать нескольких тысяч в 1 мкл, а иногда даже не поддается подсчету (клетки покрывают все поле зрения). В острый период заболевания преобладают полиморфноядерные лейкоциты, в стадии выздоровления появляются лимфоциты. При абсцессах мозга изменения в спинномозговой жидкости неспецифичны. Они зависят от степени инкапсуляции абсцесса.
При вирусных менингитах и менингоэнцефалитах отмечается плеоцитоз с преобладанием лимфоцитов. При менингитах, вызванных вирусом Коксаки, паротита, цитоз может достигать нескольких тысяч. Для полиомиелита характерен вначале небольшой цитоз (100—300 клеток) при нормальном содержании белка. Затем количество клеток уменьшается, а концентрация белка нарастает. При общих детских инфекциях (грипп, пневмония, острые респираторные заболевания) наблюдаются явления менингизма с незначительным увеличением лимфоцитов.
Легкие изменения спинномозговой жидкости реактивного характера (небольшой плеоцитоз) могут быть после люмбальной пункции, пневмоэнцефалографии, вентрикулографии.
Белково-клеточная диссоциация (повышенное содержание белка в ликворе при умеренном увеличении количества клеток) характерна для опухолей головного и спинного мозга, клеточно-белковая диссоциация (значительное увеличение количества клеток при умеренном повышении содержания белка) — для менингитов.
Содержание сахара в спинномозговой жидкости в норме колеблется от 0,35 до 0,75 г/л (по Хагедорну — Йенсену). Низкое содержание сахара в ликворе наблюдается в первые дни жизни, а также при гнойном и туберкулезном менингитах. При вирусных менингитах и менингоэнцефалитах оно бывает нормальным или даже повышенным.
Содержание хлоридов в спинномозговой жидкости составляет 109—123 мэкв/л. При менингитах оно уменьшается, при заболеваниях почек (уремия) — повышается.
Важное значение для диагностики имеют также вирусологические и бактериологические исследования спинномозговой жидкости.