Вопрос 2. Хронический ринит. Классификация. Дифференциальная диагностика. Основные формы хронического ринита — катаральная, гипертрофическая и атрофическая — представляют собой неспецифический дистрофический процесс слизистой оболочки и в ряде случаев костных стенок полости носа, а также вазомоторная и лекарственная формы. Возникновение хронического ринита, как правило, связано с дисциркуляторнымн и трофическими нарушениями в слизистой оболочке полости носа, что может быть вызвано такими факторами, как частые острые воспаления в полости носа (в том числе при различных инфекциях), раздражающие воздействия внешней среды (чаще всего пыль, газ), сухость или влажность воздуха, колебание его температуры и т. д. Существенную роль в этиологии хронического ринита могут играть общие заболевания — сердечно-сосудистые, почек, дисменорея, частый копростаз, алкоголизм, а также обтурация хоан аденоидами, гнойное отделяемое при воспалении околоносовых пазух и др. В этиологии заболевания могут иметь значение наследственные предпосылки, пороки развития и дефекты носа. В ряде случаев хронический ринит является симптомом другого заболевания, например хронического гнойного синуита (гайморит, фронтит, этмоидит), инородного тела носа и др. Воздействие пыли на слизистую оболочку носа может быть различным. Минеральная и металлическая пыль травмирует слизистую оболочку; мучная, меловая, хлопчатобумажная, шерстяная и другая пыль состоит из мягких частиц, покрывая ее поверхность, приводят к гибели ресничек мерцательного эпителия и могут вызывать его метаплазию, нарушают отток из слизистых желез и бокаловидных клеток. Скопления пыли в носовых ходах могут цементироваться и образовывать носовые камни (ринолиты). Пары и газы различных веществ оказывают на слизистую оболочку носа химическое действие, вызывая вначале ее острое, а затем и хроническое воспаление. Раздражающим, токсическим влиянием обладают некоторые профессиональные вредности. Клиника. (1) Хронический катаральный ринит. Основные симптомы — затруднение носового дыхания и выделения из носа (ринорея) — выражены умеренно. Значительное нарушение дыхания через нос обычно возникает периодически, чаще на холоде, однако заложенность одной половины носа более постоянна. При лежании на боку заложенность выражена больше в той половине носа, которая находится ниже, что объясняется заполнением кровью кавернозных сосудов нижележащих раковин, тонус которых ослаблен при хроническом рините. Отделяемое из носа слизистое; обычно его немного, но при обострении процесса оно становится гнойным и обильным. При риноскопии определяются пастозность и отечность слизистой оболочки, нередко с цианотичным оттенком, и небольшое утолщение ее в основном в области нижней раковины и переднегоконца средней раковины; при этом стенки полости носа обычно noкрыты слизью. Нарушение обоняния (гипосмия) чаще бывает временным, обычно связано с увеличением количества слизи; редко встречается полное выпадение обоняния (аносмия). Морфологические изменения при катаральном рините в основном локализуются в поверхностных слоях слизистой оболочки. Мерцательный эпителий в той или иной мере теряет реснички, которыемогут восстанавливаться при улучшении состояния. Местами эпителиальный покров нарушен или инфильтрирован круглоклеточными элементами, подэпителиальный слой нередко отечен. Сосуды слизистой оболочки носовых раковин расширены, стенки их могутбыть истончены. Для отличия простой катаральной формы ринита от гипертрофической выполняют пробу с анемизацией — смазывают утолщенную слизистую оболочку сосудосуживающим средством (0,1% раствор адреналина и т. п.); при этом значительное уменьшение припухлости слизистой оболочки свидетельствует об отсутствии истинной гипертрофии. Если сокращение слизистой оболочки выраженанезначительно или она совсем не сократилась, это указывает на гипертрофический характер ее припухлости. Необходим контроль за состоянием околоносовых пазух, чтобы исключить вторичную (симптоматическую) природу ринита. Ложная гипертрофия характерна для лекарственного ринита. (2) Хронический гипертрофический ринит. Выделяют кавернозную, фиброзную, костную и смешанную формы, ограниченные и диффузные. Основными признаками гипертрофической формы насморка являются постоянное затруднение носового дыхания, слизистое и слизисто-гнойное отделяемое, разрастание и утолщение слизистой оболочки носа, главным образом всей нижней раковины и в меньшей мере средней, т. е. в местах локализации кавернозной ткани. Однако гипертрофия может возникать и в других отделах носа, в частности на сошнике у заднего его края, в передней трети носовой перегородки. Поверхность гипертрофированных участков может быть гладкой, бугристой, а в области задних или передних концов раковины — крупнозернистой. Слизистая оболочка обычно гиперемированая, полнокровная, слегка цианотичная или багрово-синюшная, серо-красная, покрыта слизью. Если слизисто-гнойное отделяемое локализуется под средней раковиной, следует исключить воспаление верхне-челюстной, решетчатой или лобной пазух; если оно находится в обонятельной щели, то, возможно, в процесс вовлечены клиновидная пазуха или задние решетчатые клетки. Задние концы нижних раковин обычно утолщены, нередко сдавливают глоточные устья слуховых труб, вызывая тем самым евстахиит (отосальпингит). Резкое утолщение передних отделов нижней раковины может сдавливать отверстие слезноносового канала, что вызывает слезотечение, воспаление слезного мешка и конъюнктивит. Гипертрофированная нижняя раковина нередко давит на носовую перегородку, что может рефлекторно вызывать головную боль, нервные расстройства. Понижение обоняния вначале носит характер респираторной гипо- или аносмии, однако постепенно, в связи с атрофией обонятельных рецепторов наступает эссенциальная (необратимая) аносмия, параллельно несколько понижается и вкус. Заложенность носа обусловливает изменение тембра голоса — появляется закрытая гнусавость (rhinolalia clausa). Морфологическая картина при этой форме насморка характеризуется гипертрофией слизистой оболочки, желез и, в редких случаях, костной ткани носовых раковин; эпителиальный слой разрыхлен, реснички местами отсутствуют. Функция реснитчатого аппарата может быть нарушена в разной степени. У некоторых больных отмечается поллипозное перерождение слизистой оболочки, чаще в области скарлатина или конституциональной предрасположенности. Диагностика. К частым симптомам заболевания относятся скудное вязкое слизистое или слизисто-гнойное отделяемое, которое обычно прилипает к слизистой оболочке и высыхает, в результате чего образуются корки. Периодическое затруднение носового дыхания связано с накоплением в общем носовом ходе, чаще в его переднем отделе корок. Больные жалуются на сухость в носу и глотке, понижение в той или иной степени обоняния. Корки в носу нередко вызывают зуд и затруднение дыхания, поэтому больной пытается удалять их пальцем, что приводит к повреждению слизистой оболочки, обычно в переднем отделе перегородки носа, внедрению здесь микробов и образованию изъязвлений и даже перфорации. В связи с отторжением корок нередко возникают небольшие кровотечения, обычно из зоны Киссельбаха. Гистологическая картина характеризуется истончением собственной ткани слизистой оболочки носа, уменьшением количества желез и их гипоплазией. Многорядный цилиндрический эпителий также становится тоньше, реснички его в некоторых местах отсутствуют. Наблюдается метаплазия цилиндрического эпителия в плоский. При передней и задней риноскопии видны в зависимости от степени выраженности атрофии более или менее широкие носовые ходы, уменьшенные в объеме раковины, покрытые бледной суховатой истонченной слизистой оболочкой, на которой местами имеются корки или вязкая слизь. Обычно при передней риноскопии после удаления корок можно увидеть заднюю стенку носоглотки. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду возможность локализации в области перегородки носа туберкулезного процесса, при котором образуется гранулирующая язва и перфорация, захватывающая только хрящевую часть, а также сифилитического процесса в костной части на границе с хрящеввой. Особой формой атрофического ринита является озена.