Вопрос 2.дИФТЕРИЯ ГЛОТКИ Клиника: Инк.пер.2-7.Чаще встречается двустороннее поражение, флегмонозная форма может быть односторонней. Местные проявления обусловлены формой заболевания. Локализованная форма, наиболее легкая и наиболее частая (70-80%), сначала нередко протекает под видом обычной ангины (лакунарной, фолликуляр) с небольшой болезненностью при глотании. Температура тела повышена умеренно, не выше 38 °С, может быть нормальной. Общее состояние нарушено, отмечаются слабость, недомогание, явления интоксикации нерезкие. Распространеная форма составляет 3—5% случаев поражений глотки Интоксикация более выражена, отмечаются слабость, заторможен и анорексия. Температура тела в первые дни повышается до 38—39 °С. боль в горле умеренная. Фибринозные налеты имеются на миндалинах, дужках, мягком небе, задней стенке глотки, в полости носа и носоглотке, а у маленьких детей часто и в гортани. Налеты плохо отделяются от подлежащей ткани и после удаления быстро восстанавливаются; на слизистой оболочке полости носа видны серовато-грязные налеты, местами изъязвления, сукровичные выделения. Отмечается значительное увеличение регионарных лимфатических узлов с обеих сторон.Своевременное лечение способствует очищению слизистой оболочки налетов в течение 2—3 дней.Катаральная форма протекает наиболее легко, характеризуется умереным увеличением и гиперемией небных миндалин. Начало заболевания постепеное, температура тела субфебрильная. Симптомы интоксикации нет. При катаральной форме может самостоятельно наступить выздоровление но через 2-3 нед появляются изолированные парезы, обычно мягкого неба, нерезко выраженные сердечно-сосудистые расстройства. Пленчатая форма сопровождается более глубоким поражением ткани миндалин. Небные миндалины увеличены, гиперемированы, покрыты налетом серобелого или грязносерого цвета. На полнокровной слизисто оболочке появляются участки поверхностного некроза и обильный выпот, стоящий из нитей фибрина с примесью лейкоцитов.Налет очень плотно спаян с эпителия нитями фибрина, снимается с трудом, остав-ляя язвенный дефект и кровоточ поверхность Слизистая оболочка глотки слегка гиперемирована. Верхние шейные лимфатические узлы умеренно увеличены и слегка болезненны при пальпации. Островчатая форма -на небных миндалинах на фоне слабой гиперемии определяются плотно спаянные с подслизистым слоем островки налета серовато-белого цвета.Геморрагическая форма - резко выраженная токсическая дифтерия. Налеты становятся геморрагическими, появляются подкожные кровоизлияния, кровотечения из слизистой оболочки верхних дыхательных путей и желудочнокишечного тракта. Токсическая форма -отмечаются общая интоксикация, выраженные воспая тельные явления в глотке с налетами грязно-серого цвета, выходящими за пре. лы миндалин с кровоточащей поверхностью после их (снимаются с трудом).Появляется отек глотки различной выраженности а также отек подкожной клетчатки.Температура обычно повышена до 39—40 °С.Больной вял, бледен, апатичен, адинамичен, реже возбужден; под глаза круги, конечности холодные, цианотичные, нередки рвота Отмечаются болезненность при глотании, слюнотечение, , приторно-сладковатый запах изо рта, открытая гнусавость. Шейные лимфатические узлы увеличены. Процесс нередко распространяется на носоглотку, гортань и трахею.Прогноз при выраженной токсической форме крайне неблагоприятный.Гипертоксическая форма (с поражением всей глотки) как правило, развива¬ется у больных старше 40 лет, представителей «неиммунного контингента». Отек и фарингиальный стеноз. Отмечается вынуж-денное положение тела, тризм, быстро нарастающий отек слизистой оболочки глотки с четкой демаркационной зоной, отделяющей его от окружающих тканей. Миндалины практически не видны из-за отека, оттеснены вниз, покрыты черным геморрагическим налетом. Нарушение гемостаза у этих больных обычно обусловлено снижением количества тромбоцитов.Дифференциальная диагностика. Дифференцируют преимущественно с ангинами другого происхождения Иногда за дифтерию зева можно принять молочницу у детей до 2-3 лет и афтозный стоматит, распространяющийся на миндалины.Лечение. Основным средством лечения дифтерии глотки остается введение противодифтерийной антитоксической сыворотки «диаферм»,. Сыворотку вводят внутримышечно немедленно после установления диагноза и даже при подозрении на дифтерию. При нетяжелых формах сыворотку обычно применяют однократно, а налетах повторяют введение через 1—2 сут. Первая доза состав-ляет '/2 общей дозы на курс лечения.За 1 ч до введения полной лечебной дозы для предот-вращения анафилакти¬ческой реакции на фоне гипосенсибилизирующей терапии сыворотку вводят дробно, сначала 0,1 мл, через 30 мин — 0,2 мл. Всю остальную дозу вводят внутримышечно через 1—2 ч. Общее количество сыворотки зависит от выра¬женности дифте-рийной интоксикации.При локализованной форме дифтерии зева и носа общая доза составляет 5000-20 000 АЕ (первая доза 500-15 000 АЕ). При распространенной форме дифтерии зева вводят 30 000-40 000 АЕ (первая доза 15 000-20 000 АЕ).При токсической форме дифтерии применяют наибольшие дозы сыворотки (150 000-200 000 АЕ в ряде случаев до 750 000 АЕ), инъекции производят течение первых 2-4 дней 1-2 раза в сутки.При строгом соблюдении постельного режима и щадящей диете повышеной энергетической ценности одновременно проводится активная дезинтоксикационная терапия с внутривенным введением препаратов, а в тяжелых случаях-экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плазмаферез).Назначают гипосенсибилизирующую, общеукрепляющую терапию, (витамины С, В1; РР); антибиотики для подавления вторичн инфекции; местное орошение глотки, полоскания щелочными растворам ингаляционную терапию.В комплексное лечение гипертоксической формы в связи с развитием тромбоцитопении включают гемостатики и увеличивают дозу вводимой противодифтерийной сыворотки.