Билет №21

1.Кишечный токсикоз с эксикозом у детей раннего возраста.Клиника вододефицитного типа дегидратации: Токсический синдром (токсикоз) характеризуется тяжелой неспецифической реакцией организма ребенка в ответ на внедрение токсинов микробного, вирусного или алиментарного генеза. Токсикоз развивается чаще у детей первых 2 лет жизни. 

Этиология: Наиболее часто токсический синдром развивается в связи с кишечными заболеваниями (колиэнтерит, дизентерия, сальмонеллез и др.).

Патогенез. Нарушение нормальной работы желудочно-кишечного тракта приводит к образованию токсических продуктов разложения пищи (амины, фенолы, скатол, индол, холин и др.). Токсические продукты или сами микробы и вирусы, проникая через кишечный и печеночный барьер в общий круг кровообращения, повышают возбудимость головного мозга, стимулируют возникновение ответных импульсов, организующих защитные рефлексы: возникает рвота и учащение стула. При этом быстро и грубо нарушается водно-электролитный обмен, так как регуляторные механизмы у детей раннего возраста  несовершенны. Наблюдается картина энцефалита. В далеко зашедших случаях токсикоза отмечается не только гиповолемия, но и клеточная дегидратация. Наступает рефлекторный спазм сосудов (централизация кровообращения) с последующей их дилатацией. Нарушение кровообращения сопровождается местной тканевой гипоксией, повышением проницаемости сосудов и клеточных мембран, периваскулярным отеком.

Кишечный токсикоз с эксикозом  Выделяют несколько фаз токсикоза. Для первой характерно возбуждение, двигательное и психическое беспокойство ребенка. В этой фазе (гиперкинетической) симптомы токсикоза уже выражены: запавшие большой родничок и глазные яблоки, снижение тургора тканей. Вторая фаза — сопорозно-адинамическая. Она характеризуется глубоким угнетением сознания, неподвижностью ребенка, глубоким торможением всех регуляторных механизмов детского организма. Вследствие снижения реактивности возможно присоединение вторичной инфекции — пневмонии, отита, антрита, пиелита и пр., т. е. развивается септическое состояние.

При длительном течении токсикоза (неэффективная терапия) может развиться дистрофическая фаза. Проявления токсикоза как бы уменьшаются, но развивается глубокая дистрофия органов, появляются отеки. Отмечается упорная рвота, анорексия, частое и глубокое дыхание, тахикардия, сухость кожи, уменьшение пото- и слюноотделения. Развившиеся глубокие нарушения обменных процессов препятствуют выведению ребенка из тяжелого состояния.

В зависимости от преобладания потерь воды или солей можно выделить три типа эксикоза:

Изотонический эксикоз. Потери воды и электролитов одинаковы. Потеря в весе не превышает 5%, состояние ребенка средней тяжести. Он вял или возбужден, отмечается тахикардия, артериальное давление повышено или нормально, тахипноэ, тоны сердца приглушены, аппетит снижен, диурез уменьшен. При исследовании обнаруживаются: повышение гематокрита, гемоглобина и белка, снижение объема циркулирующей крови.

Вододефицитный эксикоз. Потери воды значительно превышают потери солей. У ребенка отмечается частый стул, гипервентиляция, гипертермия. Выражены беспокойство, возбуждение, жажда. Потеря массы достигает 10% первоначальной. Явления эксикоза значительны (запавшие глазные яблоки и большой родничок, заостренные черты лица, сухость кожных покровов и слизистых оболочек). Уменьшена саливация и потоотделение. Значительно снижен диурез. Артериальное давление повышено. Тоны сердца приглушены, пульс слабого наполнения и напряжения. Концентрация электролитов в крови повышена: выраженный метаболический ацидоз.

Соледефицитный эксикоз. Потери электролитов значительно преобладают над потерями воды. Дефицит веса достигает 15%.

Отмечается частый стул, обильная рвота. Кожные покровы сухие, тургор тканей резко снижен; часто развивается склерема, сопор или кома. Сухожильные рефлексы снижены или отсутствуют. Наблюдаются расстройства гемодинамики: бледность кожных покровов с цианотическим оттенком, пульс частый, слабого наполнения и напряжения, артериальное давление снижено, тоны сердца глухие. Количество калия в организме уменьшено. Это обусловливает адинамию, мышечную гипотонию, гипорефлексию, парез кишечника и желудка, нарушение дыхания (слабость дыхательной мускулатуры), нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы (расширение границ сердца, снижение артериального давления, появление систолического шума), нарушение концентрационной функции почек.

Лечение направлено на устранение обезвоживания, нарушений обмена и гемодинамики в сочетании с патогенетической терапией.

Регидратация. Для ее рационального осуществления необходимо рассчитать количество, состав и темп введения жидкостей.

1. При расчете количества жидкости учитывают следующие потери и потребности:

а) возмещения общего дефицита воды (в зависимости от потери веса ребенка 5—10—15%). б) суточную потребность в воде

в) обеспечение нормального диуреза

В общей сложности при выраженном эксикозе следует вводить жидкость из расчета примерно 130—170 мл/кг массы в сутки.

2. Путь введения. При наличии неукротимой рвоты всю жидкость следует вводить внутривенным путем. Если рвота отсутствует, то 80% общего количества жидкости вводят внутривенно, а 20% — через рот в виде глюкозо-солевых растворов.

3. Скорость введения жидкостей зависит от степени эксикоза: при 5% дефицита — 2—4 ч, при 8% —4—6 ч, при 10%—6—8 ч.

4. Состав жидкостей:

а) до выяснения характера обезвоживания вводят в равном соотношении: 5% раствор глюкозы, раствор Рингера и коллоидные растворы (плазма и плазмозаменители). Плазму и 20% альбумин вводят из расчета 10 мл/кг. Они задерживают введенную воду в cосудистом русле, стабилизируя ОЦК. Хорошо устраняют гиповолемию полиглюкин, желатиноль, препараты поливинилпирролидона. Последние также прекрасно адсорбируют токсины и оказывают выраженный дезинтоксикационный эффект;

б) после определения типа обезвоживания: при изотоническом типе вводят 5% или 10% раствор глюкозы и изотонический раствор хлорида натрия (раствор Рингера) в соотношении 4:1 у детей до 3 мес, 3:1 — у детей до 3 лет и 2:1 — у детей старше этого возраста.

При вододефицитном обезвоживании вводят 1 часть изотонического раствора хлорида натрия (раствора Рингера) и 3 части 5% раствора глюкозы (1:3).

При соледефицитном эксикозе на 1 часть 5% раствора глюкозы вводят 3—4 части солевых растворов (1:4):

в) при дефиците натрия внутривенно вводят гипертонический 5% или 10% раствор хлорида натрия.

г) дефицит калия устраняют введением растворов этого электролита. Для этого используют 7,5% раствор хлорида калия или ампулированный раствор панангина. Р

д) при наличии метаболического ацидоза внутривенно вводят 4% раствор гидрокарбоната натрия.

5. Устранение диспептических расстройств и диета. При наличии упорной рвоты необходимо промыть желудок через тонкий зонд изотоническим раствором хлорида натрия или раствора Рингера с добавлением 4% раствора гидрокарбоната натрия.

По мере улучшения общего состояния (отсутствие рвоты и поноса) необходимо начинать кормление через рот, дробное. Энтеральным путем вводят морковный сок, очень богатый калием. На следующие сутки вводят молоко (20—30 мл) в виде смеси с морковным соком. Хорошее терапевтическое действие морковных смесей связано с наличием в них пектиновых веществ, адсорбирующих токсические продукты в кишечнике.

Нормализация гемодинамики в первую очередь обеспечивается регидратацией. Дополнительными мерами является применение: а) глюкокортикоидных гормонов; б) сердечных гликозидов; в) антигистаминных препаратов и витаминов (С, В1, В2, B12, В15).

6. Антибактериальная терапия. Применяют антибиотики широкого спектра действия.

По показаниям необходимо проводить коррекцию дыхательной недостаточности.