2. Язвенная болезнь желудка. Клиника, диагностика. Этапное лечение, профилактика:  хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся формированием язвенного дефекта в желудке или 12 ПК, обусловленное нарушением равновесия между местными факторами защиты и агрессии.

Клиническая картина.характеризуется прежде всего типичным болевым синдромом, который был описан впервые в начале XX века Мойниганом: — боли голодные (натощак или через 1,5—2 ч после еды), нередко — ночные; — упорные приступообразные, режущие, колющие; — иррадиируют в спину, правое плечо, лопатку; — локализованы в эпигастрии и справа от средней линии; — проходят после приема пищи, приема антацидов или спазмолитиков; — обострения сезонные (осенне-весенние). Характерны диспептигеские явления: — рвота на высоте болей без предшествующей тошноты, изжога, отрыжка; — аппетит обычно сохранен, даже повышен; — запоры.

Нередко выявляют признаки вегетативной дистонии ваготонического типа - утомляемость, повышенную потливость, эмоциональную лабильность, артериальную гипотензию, брадикардию.

При осмотре больного могут быть обнаружены признаки гиповитаминоза, обложенность языка,  при пальпации живота болезненность в эпигастрии и мезогастрии. Классическое течение ЯБ наблюдается на практике менее чем у 50% детей. У большей части пациентов болевой синдром атипичен — отсутствует «мойни-гановский» ритм, нет повторяемости и стереотипности болей. У 15% детей при ЯБ вообще отсутствуют какие-либо жалобы, у 3% — заболевание впервые проявляется осложнениями (кровотечение, стеноз, перфорация). Чем младше ребенок, тем менее типично проявляется ЯБ.

Диагностика. Основное значение придается эндоскопигескому (или рентгенологигескому) исследованию, позволяющему уточнить локализацию язвы, определить стадию заболевания и характер секреторно-моторных нарушений. Эндоскопически выделяют:

— стадию свежей язвы( глубокий дефект слизистой, покрытый белоатым налётом фибрина, окруженный воспалительным валом)

— стадию начала эпителизации( уменьшается гиперемия слизистой, сглаживается  отек вокруг язвы, уменьшается размер и глубина);

— стадию рубцующейся язвы(красный рубец);

— полное заживление язвенного дефекта(белый рубец).

Тяжесть течения ЯБ определяется сроками заживления язв, наличием или отсутствием осложнений, длительностью ремиссии и частотой рецидивов. Критерии тяжести течения:

1) легкое — заживление язвы в срок до 1 месяца, ремиссия более 1 года;

2) средняя тяжесть - заживление более 1 месяца, ремиссия менее 1 года;

3) тяжелое — наличие осложнений, частые рецидивы (более 2 обострений в год), сочетанные и множественные язвы, длительные сроки заживления.

Для оценки агрессивных свойств желудочного секрета используют фракционное желудочное зондирование, рН-метрию, исследование интрагастральной протеолитической активности желудка. Для оценки моторной функции желудка применяют ультразвуковое, электрогастрографическое или рентгенологическое исследование. Важное значение имеет диагностика хеликобактериоза

Rg: обнаружение «ниши»-затек контраста вглубь стенки органа. диету, медикаментозную и немедикаментозную терапию, а также предупреждение рецидивирования и развития осложнений.

Постельный режим необходим только на период интенсивных болей.Лечение: диета. Пищу необходимо принимать 4—5 раз в день.

Фармакотерапия ЯБ у детей основывается на тех же принципах и проводится теми же препаратами, что и у взрослых:

1. Средства, снижающие агрессивные свойства желудогного сока:

· антацидные препараты (альмагель, фосфолюгель, маалокс) через 1,5-2 ч после еды и перед сном 2—3 недели;• антисекреторные средства:

— селективные м-холинолитики (пиренцепин)

— блокаторы Н2-гистаминорецепторов II и III поколений (фамотидин)

— блокаторы транспорта водородных ионов (омепразол, лосек, лопрал, омез, пантопразол)

2. Средства, регулирующие гастродуоденальную моторику:

• спазмолитики (папаверин, нош-па, галидор) эпизодически при спастических болях;

•антагонисты дофамина (церукал)

3. Средства, повышающие защитные свойства слизистой обологки-

• слизеобразующие (карбеноксолон)

• пленкообразующие препараты (сукральфат, денол);

• синтетические простагландины (мизопростол, реопростил, арбапростил);

4. Антибактериальные средства.  эрадикация HP. Схема 1й линии: ингибиторы протонной помпы(омепрозол)+ АБ(кларитромицин)+амоксициллин/метронидазол. Контроль-дыхательные тесты, фгдс. Схема 2 линии:ИПП(омепразол)+Денол(препарат виисмута)+метронидазол+тетрациклин( у детей до 12 лет нельзя)

омепразол+кларитромицин+трихопол+денолПродолжительность антибактериальной терапии -7 дней с последующей антацидной или антисекреторной терапией в течение 3 недель. Контроль эрадикации через 1 месяц после окончания лечения.

Хирургигеское легение ЯБ показано при:

1) перфорации;

2) пенетрации язвы, не поддающейся консервативной терапии;

3) непрекращающемся массивном кровотечении;

4) субкомпенсированном рубцовом пилородуоденальном стенозе.

Основой противорецидивного лечения ЯБ является эрадикация HP, которая должна проводиться при первом выявлении язвы. Профилактика ЯБ наряду с исключением внешних факторов ее формирования предполагает своевременное выявление и лечение предъязвенного состояния.Налигие у ребенка наследственно обусловленных морфофункциональных особенностей желудка и двенадцатиперстной кишки, способных при определенных условиях трансформироваться в язвенную болезнь, и рассматривают как предъязвенное состояние. Установлены критерии, при совокупности которых формирование ЯБ весьма вероятно:

1) отягощенная наследственность по ЯБ, особенно случаи ЯБ среди родственников 1-й степени родства; 2) повышение кислотно-пептической, особенно базальной, агрессии желудка; 3) повышение уровня пепсиногена I в крови и моче; 4) доминирование в фенотипе пепсиногена фракции Pg3; 5) снижение муцина и бикарбонатов в дуоденальном соке.

Диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно, в первый год после обострения ЯБ оно осуществляется 4 раза в год, со второго года — 2 раза в год. Основным методом динамического наблюдения, кроме опроса и осмотра, является эндоскопический. Следует также оценивать в динамике инфицированность HP и добиваться эрадикации.