2. Функциональные расстройства пищевода и желудка. Причины рвот и срыгиваний у детей раннего возраста. Анатомо-физиологические особенности желудочно-кишечного тракта, предрасполагающие к рвотам и срыгиваниям: Функциональное расстройство желудка (ФРЖ) - это нарушение двигательной или секреторной функции желудка, протекающее с явлениями желудогной диспепсии, при отсутствии морфологигеских изменений слизистой оболочки. Этиология. В этиологии ФРЖ часто играет роль не один, а несколько факторов, нередко на фоне наследственной предрасположенности. Имеют значение экзогенные факторы, из которых у детей наиболее значимы: — нервно-психические перегрузки; — несоблюдение режима и неадекватный характер питания; — насильственное кормление; — физические и вестибулярные перегрузки. Эндогенными пригинами могут быть фоновые заболевания: — неврозы; — нейроциркуляторные дисфункции; — различные болезни внутренних органов; — пищевая аллергия; — очаги инфекции и паразитозы. Патогенез. В основе функциональных расстройств желудка лежат нарушения нормального суточного ритма желудочной секреции и моторики вследствие:

· изменения нейрогуморальной регуляции через гипоталамо-гипофизар-ную систему; • изменения тонуса и реактивности вегетативной нервной системы; • избыточная стимуляция выработки гастроинтестинальных гормонов (например, курение, глистные инвазии и пр.) или их угнетение (перегревание, тяжелая физическая работа, переутомление и др.). Классификация: Различают первичные (экзогенные) и вторичные (эндогенные) ФРЖ. По характеру расстройств ФРЖ делят на две группы: 1) по моторному типу (гастроэзофагеальный рефлюкс, дуоденогастраль-ный рефлюкс, кардиоспазм, пилороспазм и т. д.); 2) по секреторному типу (с повышенной и пониженной секреторной функцией) Клиническая картина ФРЖ у детей разнообразна. Общими для них являются: — эпизодичность проявлений, их кратковременность и нестереотипность; — отсутствие признаков органического поражения желудка на макрострук-турном и гистологическом уровнях; — зависимость симптомов от функционального состояния центральной и вегетативной нервных систем; — связь проявлений как с алиментарными, так и с неалиментарными факторами, невротический фон или наличие заболеваний других органов и систем. Частым фоном для функциональных расстройств желудка служат явления нервно-вегетативной неустойчивости (повышенная эмоциональность, раздражительность, потливость, нарушения сна, лабильность пульса и артериального давления). Наиболее постоянный симптом - боли в животе. Боли чаще приступообразные, по типу колик с непостоянной локализацией (преимущественно в области пупка). Диагностически значима эффективность приема спазмолитических средств. Диспепсические явления не характерны, однако в одних случаях (при пи-лороспазме) возможны рвоты, в других (при кардиоспазме) — затруднение при глотании и срыгивание непереваренной пищей. При осмотре больного болезненность при пальпации локализуется преимущественно в эпигастрии, однако вскоре после приступа болей исчезает. Диагностика: Диагноз ФРЖ в большинстве случаев может быть установлен на основании данных анамнеза и осмотра без применения специальных инструментальных исследований. Эндоскопигески слизистая оболочка желудка при ФРЖ обычно не изменена, но возможна поверхностная «рабочая» гиперемия (что нередко служит поводом для гипердиагностики гастрита) без гистологических признаков хронического воспаления. Секреторная функция желудка (по данным рН-метрии или фракционного зондирования) может быть нормальной или нарушенной, чаще повышенной. Могут быть обнаружены моторные нарушения: спазм сфинктеров, усиление перистальтики, дуоденогастральный рефлюкс, недостаточность кардии. Для выявления функциональных расстройств наряду с изучением базисного уровня функций желудка бывает необходимо проведение специальных проб (фармакологигеские пробы со стимуляторами секреции, пробы с физигескими нагрузками). При диагностике чрезвычайно важно установить фоновое заболевание. По показаниям оценивают ЦНС, вегетативную нервную систему, исключают очаги инфекции, паразитозы и пр. Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями, сопровождающимися острыми либо рецидивирующими болями в животе. Дифференцировать ФРЖ следует с хроническими заболеваниями желудка — хроническим гастритом, гастродуоденитом, язвенной болезнью. Лечение и профилактика ФРЖ основаны на устранении его причины. Основные направления терапии: 1. Нормализация образа жизни и питания. Диета предусматривает исключение наиболее раздражающих продуктов: острой, жирной, жареной пищи, копченостей, газированных напитков, кофе, шоколада, жевательной резинки. Питание должно быть регулярным, 4—5 раз в день, в одно и то же время. 2. Лечение фоновых заболеваний. Коррекция нейровегетативных расстройств: • В случае ваготонии показаны неселективные холинолитики с седатив-ным действием (беллоид, беллатаминал). • При проявлениях невроза — седативные травы (пустырник, валериана), малые транквилизаторы (сибазон, тазепам, нозепам, мепробамат и т. д.), психотерапия • При депрессивных состояниях, мнительности — антидепрессанты в малых дозах (фенибут, эглонил, амитриптилин, мелипрамин), адаптогены (женьшень, элеутерококк, китайский лимонник, золотой корень и т. д.). • С целью воздействия на нейрорегуляторные механизмы успешно используют акупунктуру, электропунктуру («Аксон-2»), физиотерапию: «Элект-росон», «Трансаир», электрофорез с кальцием или бромом на воротниковую зону, ЛФК, точечный и сегментарный массаж, водные процедуры (подводный массаж, циркулярный душ и т. д.). 3. Коррекция нарушенных функций желудка является вспомогательной задачей. Обычно при ФРЖ достаточно проведения терапии, направленной на устранение причины расстройства. Коррекция моторных нарушений. • При схваткообразных болях показаны спазмолитики (папаверин, но-шпа), неселективные холинолитики (препараты белладонны, бускопан), сборы спазмолитических трав (мята, ромашка). • При кардиоспазме и пилороспазме назначают сочетание седативных препаратов и холинолитиков, нитраты (нитроглицерин) и блокаторы кальциевых каналов (нифедипин). • При недостаточности сфинктеров и патологических рефлюксах применяют прокинетики: блокаторы дофа-рецепторов (церукал, мотилиум, сульпирид) и селективные холиномиметики (координакс, пропульсид). Коррекция секреторных нарушений. При повышенной секреторной функции желудка назначают антациды (маалокс, фосфалюгель), при очень большой кислотной продукции - селективные холинолитики (гастроцепин, пирензепин, телензепин). Профилактика состоит в создании условий для рационального режима дня, оптимизации питания, адекватного уровня физических и психоэмоциональных нагрузок. Этиология: Имеется множество причин, усиливающих склонность детей раннего возраста к срыгиваниям и рвотам. Согласно классификации Керпель-Фрониуса Э. (1975) их можно разделить на две основные группы: 1. Первичные, имеющие абдоминальное происхождению (причина находится в желудочно-кишечном тракте). Они могут быть: а) функциональными (недостаточность (халазия) кардии, ахалазия пищевода (кардиоспазм), пилороспазм, острый гастрит, обусловленный разными причинами, метеоризм) б) органическими (пилоростеноз, кишечная непроходимость). 2. Вторичные, имеющие внеабдоминальное происхождение (причина находится вне желудочно-кишечного тракта). Вторичные подразделяются на три большие группы: а) патология ЦНС, б) инфекционные заболевания, в) нарушения обмена веществ. Анатомические и физиологические особенности, предрасполагающие к появлению рвот и срыгиваний у детей. У новорожденного отмечается слабое развитие дна и кардиального отдела. Из-за относительно короткого пищевода, открывающегося нередко на верхушке желудочного мешка, входная часть располагается над диафрагмой и находится в грудной полости и сообщается через расширенное отверстие пищевода в диафрагме (hiatus esophageus) с частью желудка, находящегося в брюшной полости. Анатомический сфинктер в области перехода пищевода в желудок не выражен. Замыкание кардии обеспечивается клапанным аппаратом Губарева, в котором угол Гиса играет основную роль. Увеличение угла Гиса более 90 градусов (это бывает при наполненном желудке) приводит к нарушению замыкания кардии, что обуславливает появление недостаточности желудочно-пищеводного перехода - халазии кардии. На величину угла Гиса также влияют уровень газового пузыря в желудке, форма и положение желудка, расположение внутренних органов. Благодаря значительному развитию печени к рождению желудок в первые недели жизни располагается в косой фронтальной плоскости. В связи с этим и дно его в положении лежа находится ниже антрально-пилорического отдела. Пилорический отдел желудка функционально развит хорошо, что при относительно слабо развитой кардии позволяет сравнить желудок у ребенка первых месяцев жизни с “открытой бутылкой”. Повышение тонуса гладкой мускулатуры привратника у некоторых детей проявляется в виде спазма и затрудняет опорожнение желудка. У многих детей эти особенности сохраняются в грудном возрасте и даже после года. Общие патофизиологические механизмы при срыгиваниях обусловлены анатомо-физиологическими особенностями детского желудка: - функциональной недостаточностью кардии, - выраженным тонусом мускулатуры привратника, - нарушениями моторики, проявляющимися гастроэзофагеальным рефлюксом. В той или иной степени в генезе всех форм срыгиваний имеет значение участие всех компонентов. Среди причин, приводящих к срыгиваниям, иногда указывают на нарушение режима питания и правил ухода за ребенком. Это кажется недостаточно убедительным, поскольку у половины опрошенных врачей-педиатров дети упорно срыгивали. Основными причинами нарушения тонуса кардии и привратника считаются нарушение иннервации, повышение внутрибрюшного и внутрижелудочного давления, также допускается участие простагландинов, прогестерона, гастроинтестинальных гормонов - секретина, холецистокинина, секретина  и гастрина. В последнее время в генезе упорных срыгиваний у детей все большее значение придается гастрину Различные формы синдрома упорных срыгиваний имеют особенности клинических проявлений, учет которых важен на этапе клинической диагностики.