Билет № 45 - 1. Дискинезии желчевыводящих путей. Классификация. Клиника.  Лечение: Дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП) представляют собой нарушения регуляции секреции желчи, моторики желчного пузыря и протоков, клинически проявляющиеся болями в правом подреберье, различными диспепсическими расстройствами. В одних случаях, дискинезии обусловлены функциональными изменениями желчевыделительной системы вследствие нарушения нейрогуморальных регуляторных механизмов, в других - появляются рефлексы  по типу висцеро-висцеральных рефлексов при многих сопутствующих заболеваниях пищеварительного тракта или же возникают на фоне аномалий (перегибы, перетяжки и др.). Разнообразие клинических проявлений дискинезий отражает, в определенной степени, сложность патогенетических механизмов их развития, что, в свою очередь, затрудняет классификацию этих расстройств. Клинически различают гипотоническую и гипертоническую форму дискинезий желчевыводящих путей со следующими вариантами нарушения желчеотделения: гипертонические, гиперкинетические, гипотонические, гипокинетические. Данные варианты отражают как нарушение моторной деятельности самого желчного пузыря, так и сфинктерного аппарата. Гипомоторная дискинезия наблюдается чаще у детей с преобладанием тонуса (импатической нервной системы. Болевой синдром возникает в результате растяжения желчного пузыря. Вследствие этого выделяется ацетилхолин, избыточное выделение которого значительно снижает образование в ДПК холецистокинина. Это, в свою очередь, еще более замедляет двигательную функцию желчного пузыри. Клинически гипомоторная дискинезия характеризуется ноющими, тупыми, часто постоянными болями в правом подреберье. Сильные эмоции, погрешности в диете могут усиливать болевые ощущения. Отмечаются диспепсические явления: Снижение аппетита, отрыжка, тошнота, горечь во рту, вздутие живота, запоры. Гипермоторная дискинезия чаще наблюдается у детей с ваготонией. Больные жалуются на кратковременные, приступообразные боли около пупка и в правом подреберье, которые могут иррадиировать в правое плечо и лом.пну. Дифференциации всех вариантов дискинезий в определенной мере спиствуют особенности болевого и диспепсического синдромов, динамичп и.ш характеристика фаз дуоденального зондирования, эхохолецистография < тпользованием желчегонных «завтраков», рентгенхолецистография. Наиточным методом является динамическая гепатобилисцинтиграфия, с помощи которой удается диагностировать начальные функциональные изменении желчных путях, наличие рефлюксов в желчные протоки, определить нефункционирующий желчный пузырь. Нередко вследствие рефлюксов, особенно из ДПК в желчные протоки, присоединяется воспалительный процесс главным образом в области шейки желчного пузыря - шеечный холецистит, который усугубляет нарушение naccmi желчи, вызывает застой содержимого желчного пузыря (особенно при наличии его аномалий: перегибы, перегородки и т.п.) и в дальнейшем развитие желчекаменной болезни. Формирование последней происходит сравнительна долго и включает следующие основные патогенетические механизмы: нарушение нейрогуморальной регуляции, дисхолия, изменение нормального кровотока, воспаление, дестабилизация желчи, холелитиаз. Ведущими диагностическими мероприятиями при желчнокаменной болезни являются: на ранних стадиях - биохимическое исследование желчи с вычислением специального индекса литогенности, в последующем - ультразвуковые и рентгенологические методы исследования. Одним из доступных методов исследования билиарной  системы является дуоденальное зондирование с последующими микроскопией и биохимическим исследованием дуоденального содержимого. Дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП) характеризуются нарушением  тонуса, сократимости и координации этих функций желчного пузыря, протоков  и сфинктеров билиарной системы, что ведет к нарушениям пассажа желчи кишечника. Дискинезии, как уже было отмечено ранее, чаще являются функциональным заболеванием. Это обусловлено тем, что в желчевыводящей системе  не обнаруживаются органические изменения и признаки воспалительного процесса. Дети с ДЖВП нуждаются в комплексном лечении. При выраженности болевого синдрома, наличии симптомов интоксикации, субфебрильной температуры назначают постельный режим, поскольку в горизонтальном положении улучшается кровоснабжение органов пищеварительного тракта, снижается внутриполостное давление и происходит восстановление нарушенного оттока желчи. При гипертонически-гиперкинетической форме ДЖВП рекомендуют дробное (4-5 раз) питание с ограничением продуктов, вызывающих сокращение  пузыря (жирные, мясные продукты, растительное масло, изделия из жирного теста, пряности, маринады, копчености, газированные напитки). При гипотонии чески-гипокинетической форме в диету вводят большие количества фруктов, овощей, обогащают растительными и животными (за исключением тугоплавких) жирами. Одно из ведущих мест в комплексной терапии больных с ДЖВП занимают желчегонные средства, которые делятся на две большие группы: Холервтичесние препараты, стимулирующие образование печенью желчи,  а) истинные холеретики (лиобил, холензим, аллохол, холагон, оксафенамид, никодин, фламин, кукурузные рыльца, барбарис, пижма, бессмертник, шиповник и др.), которые стимулируют образование желчи и синтез желчных кислот; б) гидрохолеретики (препараты валерианы, женьшеня, салицилаты, минеральные воды) увеличивают секрецию желчи за счет водной компоненты; в) препараты, содержащие желчные кислоты (дехолин, хологон, аллохол, холензим, холецин); г) препараты химического синтеза (никодин, оксафенамид, циквалон); д) препараты растительного происхождения (тысячелистник, мята, крапив.1, березовые почки, ромашка, зверобой, шиповник, бессмертник песчанный). К холикинетикам, вызывающим сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктеров Люткенса и Одди, и холикинетические средства, способствующие выделению желчи в ДПК. относятся сульфат магния, растворы ксилита и сорбита, маннит, берберини бисульфат, карловарская соль, отвары и настои петрушки, одуванчика лекарственного, трифоля, тысячелистника, аира болотного, а также минеральные воды высокой минерализации в холодном виде. Холеретикам с холекинетическим действием является синтетический препарат циквалон. В качестве холеспазмолитиков чаще используют экстракт белладонны, папаверин, бускопан, риабал, метацин, платифиллин, миолитики (но-шпа, галидор), эуфиллин. Для длительного лечения предпочтительней миолитики, которые в отличие от холинолитиков не оказывают тормозящего влияния на хелатообразование и отток желчи из-за ее сгущения. Седативные препараты, транквилизаторы, нейролептики назначают в зависимости от характера психовегетативных нарушений. Показано проведение тепловых процедур (аппликации парафина, озокерита), СМТ-форез папаверина, сорбита, электрофорез сульфата магния, рефлексотерапия. Используют дуоденальный тюбаж без зонда - с минеральной водой, отваром кукурузных рыльцев, сернокислой магнезией, сорбитом, оливковым маслом. Препарат, выбранный для процедуры, больной принимает натощак, лежит на правом боку с теплой грелкой или, в течение 20 минут, совершает активные движения. Выбор минеральных вод, температура, время приема определяется формой ДЖВП и характером желудочной секреции. Комплексная терапия проводится в течение 2-4 недель. Сочетание и последовательность приема препаратов и лечебных процедур регламентируются вариантом дискинезии. Так, желчегонные средства не назначаются при ДЖВП, обусловленных нарушениями дуоденальной проходимости, так как в этих случаях они вызывают повышение давления в ДПК. Прогноз благоприятный у больных первичными ДЖВП при адекватном лечении расстройств психоэмоциональной сферы, вегетативной нервной системы и нарушений моторики желчного пузыря. Рекомендуется диета № 5~5а, прием протертой или приготовленной на пару пищи малыми порциями, 5-6 раз в сутки, с исключением продуктов, оказывающих раздражающее действие на билиарную систему. При назначении антибиотиков предпочтение отдано препаратам широкого спектра действия и присутствующим в желчи в высоких концентрациях