2. Пневмонии. Классификация. Этиология. Клиника внебольничной пневмонии: — возникшие у ребенка в обычных условиях. Внутриболънигные пневмонии (госпитальные, нозокомиальные) — развившиеся через 48 ч пребывания ребенка в стационаре или в течение 48 ч после выписки из стационара. Внутриутробные пневмонии — развившиеся в первые 72 ч после рождения. Морфологическую форму пневмонии определяют по клини-ко-рентгенологическим данным. Очаговая — наиболее распространенная форма пневмонии; очаги чаще размером от 1 см и более. Очагово-сливная — инфильтративные очаговые изменения в нескольких сегментах или во всей доле легкого, на фоне которых могут быть видны более плотные участки инфильтрации и/или полости деструкции.

Сегментарная — в процесс вовлекается весь сегмент, который, как правило, находится в состоянии ателектаза или гиповентиляции. Долевая — лобарный пневмонический инфильтрат. Крупозная (пневмококковая) пневмония диагностируется прежде всего по клиническим данным. Термин «крупозная пневмония» предложен Сергеем Петровичем Боткиным и существует в классификации пневмоний только в России.

Интерстициальная - редкая форма пневмоний, при которой поражен прежде всего интерстиций. Тяжелая форма пневмонии диагностируется, когда: - больной нуждается в интенсивной терапии легочно-сердечной недостаточности или токсикоза; — пневмония протекает с осложнениями. Затяжные пневмонии диагностируют при отсутствии разрешения пневмонического процесса в сроки от 1,5 до 6 месяцев от начала болезни. При реци-дивировании пневмонии необходимо обследование ребенка на наличие муко-висцидоза, иммунодефицитного состояния, хронической аспирации пищи и др. Этиология: У детей в подавляющем большинстве случаев этиология пневмоний ин­фекционная. Наиболее частые возбудители у детей разного возраста представ­лены в табл. 53. Чаще всего острая пневмония возникает у ребенка, перенося­щего ОРВИ, на первой неделе болезни. До 50-х годов наиболее частым возбудителем пневмоний считали пневмо­кокки, а в 60-70-е годы — стафилококки. В работах последних лет вновь по­казана доминирующая роль пневмококков в этиологии пневмоний (60-85%), начавшихся не в стационаре («домашние», «уличные» пневмонии). Это обус­ловлено совершенствованием методов микробиологической диагностики и тем, что в прежние годы нередко посевы брали из зева на фоне антибиотико-терапии. Однако только в '/₃ случаев бактериальная флора зева соответству­ет флоре нижних отделов дыхательных путей. Вторым наиболее частым воз­будителем пневмонии у детей считают Haemophilus influenzae.В недавно оконченном исследовании [Акимова С. Л., 1996], проведенном в Государственном научном центре пульмонологии, показано, что у детей старше 1 года при острых пневмониях в конце первой недели болезни в брон­хиальных секретах обнаруживали пневмококк или его антигены, высокий титр антител к пневмококкам — у 95% больных. Причем, у 75% это была бак­териальная пневмококковая моноинфекция, а в остальных случаях — сочета­ние с гемофильной (13%), стафилококковой, колиформной флорой (не более 3-5%). Отметим два обстоятельства: 1) практически у всех больных острой пневмонией диагностированы так­же респираторные вирусные (у 60%) или микоплазменно-вирусные инфекции (26%); 2) титр противопневмококковых антител в бронхиальном секрете (не в мокроте!) обычно в 5 раз и более превышает уровень их в сыворотке крови.

У 10-20% детей, больных пневмонией (особенно часто осенью-зимой), возбудителями ее являются Mycoplasma pneumoniae или Chlamydia psitaci (возбудитель орнитоза), Chlamydia pneumoniae. У детей первого месяца и даже полугодия жизни возбудителями афебрильных, но протекающих с упор­ным кашлем, пневмоний является Chlamydia trachomatis, которой ребенок   инфицируется при прохождении по родовым путям матери (подробности см. в нашем учебнике «Неонатология», СПб, 1997). При госпитальных (нозокомиальных) пнев­мониях, а также при пневмониях у детей с хроническими бронхолегочными заболеваниями и иммунодефицитами, спектр этиологических факторов со­всем иной — колиформные бактерии, золотистые стафилококки, анаэробы, грибы, пневмоцисты, цитомегаловирус. Пневмонии, вызванные тремя после­дними из перечисленных возбудителей — маркеры наследственных и приоб­ретенных иммунодефицитов, в частности ВИЧ-инфекции у взрослых и детей старше 1 года.

У детей первых месяцев жизни бактериальную пневмонию все же чаще вызывают гемофильная палочка, стафилококки, грамотрицательная флора и реже пневмококки. Пневмонии чисто вирусной этиологии редки. Из вирусов наиболее часто приводят к пневмонии респираторно-синцитиальные, гриппа, аденовирусы. Тяжелые пневмонии, как правило, обусловлены смешанной флорой — бак-териально-бактериальной^х(ассоциации стафилококка, гемофильной палочки или стрептококков), вирусно-бактериальной, вирусно-микоплазменной и др. Обычно это результат перекрестной или суперинфекции. Клиническая картина: У детей дошкольного и школьного возраста клиника очаговых пневмоний складывается из «легочных» (респираторных) жалоб, симптомов интоксика­ции, признаков ДН, локальных физикальных изменений. Начало заболевания может быть как постепенным, с медленным развити­ем характерной симптоматики в конце 1-й — на 2-й неделе болезни, так и вне­запным, при котором уже в первые три дня клиническая картина позволяет диагностировать пневмонию. При первом варианте у ребенка, заболевшего ОРВИ, даже на фоне кратковременного улучшения состояния появляются или нарастают признаки интоксикации: повышение температуры тела, голов--ная боль, ухудшение самочувствия и аппетита, вялость и снижение интереса к окружающему или беспокойство, нарушение сна, обложшность языка, та­хикардия, неадекватная степени лихорадки. «Легочные» жалобы усиливаются на фоне угасающего катара дыхатель­ных путей при нарастании или появлении влажного кашля, одышки, иногда боли в боку. Одышка может возникать при физической нагрузке, но может быть и в покое. Шумная, экспираторная одышка для пневмонии нехарактер­на. Типична некоторая бледность кожных покровов при нормальной окраске слизистых оболочек, иногда периоральный цианоз, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания: раздувание крыльев носа и втяжение надклю­чичных ямок, межреберий (у детей с плевральной реакцией, наоборот, меж-реберья сглажены, кожная складка над очагом поражения утолщена). Над легкими отмечают локальные физикальные изменения: укорочение перкуторного тона над очагами поражения, здесь же ослабленное или жест­кое дыхание (но усиленные бронхофония, голосовое дрожание), крепитиру-ющие и звучные (консонирующие) постоянные мелкопузырчатые хрипы. Характерным для пневмонии является стойкость локальной симптоматики. При клиническом анализе крови у больных находят лейкоцитоз, сдвиг лей-коциторной формулы влево, увеличенную СОЭ. При рентгенологическом исследовании выявляются очаговые тени в одном из легких. При бурном начале очагово-сливной пневмонии описанную выше харак­терную клиническую симптоматику (сочетание «легочных» жалоб, интокси­кации, ДН и локальных изменений над легкими) выявляют в первые же часы болезни. Клиническая картина очаговых пневмоний у детей раннего возраста не­сколько иная. На первый план выступают признаки ДН, интоксикация, а ло­кальные физикальные изменения в легких чаще выявляют позже; процесс иногда носит двусторонний характер. В начальном периоде пневмонии у де­тей раннего возраста отмечают катаральные изменения: насморк, чихание, сухой кашель, субфебрильную или фебрильную температуру тела, наруше­ние общего состояния (дети капризничают, у них ухудшаются сон и аппетит). Несмотря на проводимое лечение, кашель усиливается, общее состояние де­тей ухудшается, они становятся вялыми, бледными, у них перестает увеличи-« ваться масса тела, иногда появляются неустойчивый стул, срыгивания и рво­та. Такое постепенное начало заболевания отмечается у большинства детей. У некоторых малышей пневмония начинается среди полного здоровья с вы-, раженного подъема температуры тела, нарушения общего состояния, одыш­ки, кашля.

При осмотре обращают на себя внимание вялость, нередко адинамия, мы­шечная гипотония, одышка (отношение дыхания к пульсу от 1 : 2,5 до 1 : 1,5 при норме 1: 3) с участием вспомогательных мышц в акте дыхания (напря­жение крыльев носа, втягивание межреберий и яремной ямки, иногда рит­мичное покачивание головы), бледность кожных покровов, периоральный или генерализованный цианоз.

Ранний периоральный цианоз (в первые 1-2 дня заболевания) при пнев­монии имеет рефлекторное происхождение. Вторичный цианоз связан с уве­личением содержания восстановительной формы гемоглобина (у детей с тя­желой анемией при выраженной дыхательной недостаточности цианоза может не быть, так как мало восстановленного гемоглобина). Помимо одышки, мож­но наблюдать дыхательную аритмию с кратковременными периодами апноэ. Частоту дыхания у грудного ребенка следует определять в покое, лучше во сне, поднося фонендоскоп к носу.

При объективном обследовании прежде всего обнаруживают признаки вздутия легких: коробочный оттенок перкуторного тона, сужение границ от­носительной сердечной тупости. Генез повышения воздушности легких, с од­ной стороны, рефлекторный (повышение тонуса блуждающего нерва), а с дру гой — связан с нарушением бронхиальной проходимости, а также с морфологи ческими особенностями легких, вследствие которых увеличение их объем; (кратковременное гиперпноэ) при скудном развитии эластической ткани в лег ких приводит к их вздутию. Укорочения перкуторного тона над пораженнь» участком легкого в первые дни заболевания определяют не всегда. Укорочен» в пригилюсных зонах обусловлено увеличением бифуркационных лимфати ческих узлов и появляется у всех больных уже в первые дни заболевания.

Аускультативно в начале пневмонии прослушивают ослабленное дыхание Локальные звучные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы в первые дш пневмонии выслушивают у половины больных, позднее они могут быть обна ружены уже у большинства детей. Диффузные хрипы (в том числе и мелко пузырчатые), равномерно выслушиваемые над большинством отделов лег ких — признак бронхита, бронхиолита. Однако бронхиолит, длящийся бе: существенной динамики более 1 нед (особенно в стационаре), часто осложня ется пневмонией. Н. Ф. Филатов отметил усиленную бронхофонию как одышку из ранних признаков пневмонии у детей.