ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ. ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ.

                       ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ТОКСИКОЗ.

 

 

     Травма- воздействие внешних факторов на организм человека,  ко-

торое вызывает в тканях и органах анатомические и функциональные на-

рушения. Повреждающими  внешними  факторами могут быть механические,

термические, электрические, химические и лучевые агенты.

     Классификация травм:

     1. Травмы производственные (промышленные, сельскохозяйственные);

     2. Непроизводственные (транспортные, бытовые, уличные, спортив-

ные, в результате природных катастроф);

     3. Умышленные (боевые, нападения);

     По характеру повреждения целостности покровов:

     1. Закрытые-  без  нарушения целостности кожных покровов и сли-

зистых (тупая травма живота,  тупая травма головы,  грудной клетки и

др.).

     2. Открытые- с нарушением целостности кожных  покровов  и  сли-

зистых (ножевые и огнестрельные ранения,  открытые переломы костей и

др.). При открытых повреждениях имеется опасность попадания инфекции.

     По характеру проникновения в полость:

     1. Непроникающие- без проникновения травмирующего агента в  по-

лость организма (брюшную, плевральную и др.).

     2. Проникающие- в полость организма,  при этом есть угроза пов-

реждения внутренних органов.

     Анатомическая:

     1. Повреждения мягких тканей;

     2. Повреждения костей и суставов;

     3. Повреждения внутренних органов;

     По сложности:

     1. Простые;

     2. Сочетанные;

     Повреждения мягких тканей:

     К ним относятся сотрясения, ушибы, растяжения, разрывы, сдавле-

ния мягких тканей.

     Сотрясение (commotio)- повреждение тканей без нарушения их  це-

лостности с кратковременным нарушением функции.  Характеризуется бо-

лями в поврежденной области, проходящими самостоятельно.

     Часто повторяющиеся  сотрясения тканей могут привести к так на-

зываемым вибрационной болезни (например,  при работе с отбойным  мо-

лотком).

     Ушиб (contusio) - повреждение тканей и органов без нарушения их

целостности, но  со  стойким  нарушением функции.  Ушиб наступает от

удара тупым предметом,  или удара тела о тупой предмет, от воздушной

волны, от контрудара и т.д.

     Клиника ушиба зависит от локализации поражения;  от силы удара;

от вида, массы и скорости воздействия повреждающего агента. Наиболее

чувствительны ушибам подкожная клетчатка, мышцы, паренхиматозные ор-

ганы. Менее чувствительны кожа, фасции, апоневроз, сухожилия.

     Ушиб характеризуется болью, припухлостью, кровоизлиянием, нару-

шением функции.

     Боль возникает в момент травмы, затем постепенно стихает.

     Припухлость обусловлена отеком тканей,  и более выражена в тка-

нях с богатой клетчаткой, например на лице.

     Кровоизлияния в  ткани обусловлено повреждением мелких сосудов,

большое скопление крови приводит к образования гематом.

     Нарушение функции выражено по разному, в зависимости от повреж-

денного органа.

     Лечение: В  первые  часы нужен покой,  местная гипотермия (лед,

снег, холодный компресс),  давящая повязка.  На 2-3 день после ушиба

назначают рассасывающую  терапию (физиолечение,  тепловые процедуры,

при больших гемотомах производят ее пункцию).

     Растяжение (distorsio)  - повреждение тканей без нарушения ана-

томической непрерывности в результате действия двух сил в противопо-

ложных направлениях.

     Разрыв (ruptura) - повреждение тканей  с  нарушением  анатоми-

ческой непрерывности. Механизм травмы такой же, как при растяжении.

     Растяжения и разрывы чаще всего происходят в области связочного

аппарата суставов,  сухожилий мышц, самих мышц. Различают неполный и

полный разрыв тканей.  Растяжения и разрывы чаще всего возникают при

беге, прыжках, падении, неудачных движениях, поднятии тяжести и др.

     Лечение: при растяжении и частичном разрыве  -  покой,  давящая

повязка, иммобилизация, в последующем - физиолечение, массаж.

     При полных разрывах лечение  оперативное:  производят  сшивание

разорванного органа или его пластику.

     Сдавление (compressio) - это длительное воздействие  травмирую-

щего агента на ткани.  Небольшие сдавления протекают без клинических

проявлений. Если сдавленный орган лишается кровообращения, то возни-

кают некрозы кожи и пролежни.

     Особый вид повреждения тканей развивается при сдавлении  тканей

с сдавлением крупных сосудов.

     Синдром длительного  сдавления  тканей  (травматический  токси-

коз, краш-синдром).  Механизм таких сдавлений:  1)при длительном вы-

нужденном положении (сидя на корточках,  у лиц в алкогольном состоя-

нии) -  это  так называемая позиционная травма - это состояние орга-

низма, развивающееся  вследствие  сдавления  магистральных  сосудов,

приводящей к   ишемическому   некрозу  тканей;  2)развивается  после

освобождения (декомпрессии) сдавленной части тела  от  сдавливающего

агента (при обвалах, землетрясении).

     Патогенез: сдавленная часть тела ишемизирована,  наиболее  под-

вержена ишемии мышечная ткань,  которая начинает разрушаться с обра-

зованием миоглобина.  В тканях  скапливаются  кислые  продукты  ,  в

основном молочная кислота, и продукты распада тканей.

     После освобождения конечности все  эти  продукты  всасываются в

кровь. В освобожденных тканях развивается отек, что вновь приводит к

сдавлению тканей,  т.е.  сохранению ишемии тканей даже после декомп-

рессии, т.е. после удаления сдавливающего агента.

     Изменения в организме после декомпрессии делят на 4 стадии:

     1)Ранняя стадия (или период мнимого благополучия. В первые часы

после декомпрессии  общее  состояние  больного   удовлетворительное.

Больной отмечает боли в поврежденной конечности,  слабость, тошнота.

Конечность бледная,  местами  покрыта  синюшными  пятнами,  нарушена

чувствительность кожи.

     2)Стадия травматического шока -  развивается  через  306  часов

после декомпрессии.  У больного развивается беспокойство, страх, эй-

фория, которые сменяются апатией,  сонливостью. Развивается тахикар-

дия, падение  АД.  Увеличивается  отек конечности.  За счет выхода в

ткани жидкой части крови развивается сгущение крови. Отек -- сдавле-

ние сосудов --усгубляется ишемия.

     3)Стадия травматического токсикоза - развивается через 1-2  су-

ток после  декомпрессии.  В крови накапливаются миоглобин,  молочная

кислота, продукты распада тканей.  Развивается  ацидоз.  Развивается

миоглобинурия, т.е.  миоглобин выделяется почками,  т.к.  это крупо-

дисперсный белок, то оседает в почечных канальцах, нарушает фильтра-

цию мочи. Развиваются олигурия, затем анурия, что ведет к накоплению

в крови продуктов распада и азотистых шлаков - уремия. Т.е. развива-

ется острая почечная недостаточность. В этих условия большая нагруз-

ка выпадает на другой дезинтоксикационный орган  -  печень.  Она  не

способна обезвредить такую концентрацию токсических веществ,  и раз-

вивается острая печеночная недостаточность,  появляется желтуха. На-

растает t тела, развивается сердечно-сосудистая недостаточность.

     4)Стадия исхода.  Прогрессирование почечно-печеночной  недоста-

точности ведет к гибели больного. Если же удается восстановить функ-

цию печени и почек, то больной постепенно выздаравливает.

     ЛЕЧЕНИЕ: 1-ая помощь: 1.Декмпрессия; 2.Противошоковые мероприя-

тия (анальгетики); 3)Иммобилизация конечностей; 4)Обработка ран, на-

ложение асептических повязок;  5)Обкладывание конечности пузырями со

льдом, снегом.

     В ранней  стадии:  необходимо  уменьшить всасывание токсических

веществ: иммобилизация конечности,  бинтование эластичными  бинтами,

обкладывание конечности льдом,  снегом,  назначение сосудосуживающих

препаратов, футлярные новокаиновые блокады.  Назначают наркотические

анальгетики, сердечные препараты,  антигистаминные препараты, гормо-

нотерапия, антибиотикотерапия, местно - хирургическая обработка ран.

     В стадии травматического шока назначают противошоковые препара-

ты - увеличивают объем инфузионной терапии,  полиглюкин, желатиноль,

противоотечную терапию, борьба с ацидозом (назначают бикарбонат нат-

рия). При нарастающем отеке конечности - выполняют лампасные разрезы

- разрезы вдоль всей конечности с рассечением фасций,  чтобы предуп-

редить сдавление мышц отечными тканями.  Назначают ГБО.  При наличии

омертвевших тканей  выполняют  некрэктомию.  В крайних случаях,  при

массивном повреждении мягких тканей и костно-суставного аппарата ко-

нечности выполняют раннюю ампутацию конечности.

     В стадии травматического токсикоза увеличивают инфузионную  те-

рапию, назначают дезинтоксикационные препараты - гемодез; препараты,

улучшающие реологию крови - реополиглюкин.  Борьба с ацидозом -  би-

карбонат натрия.  Переливают кровь,  плазму, назначают гепатотропные

препараты. Проводят форсированный диурез - назначение мочегонных  на

фоне инфузии большого объема жидкостей (до 3-4 л). Назначают антиби-

отики для предупреждения  инфекционных  осложнений.  При  нарастании

азотемии проводят гемосорбцию,  лимфосорбцию, плазмоферез. В тяжелых

случаях, при полной анурии - подключают искусственную почку -  гемо-

диализ.