37. Рак ободочной кишки; показания к одномоментной и многоэтапным операциям, их объем. Показания к одномоментной и многоэтапной операции и их объём. Основной метод лечения – хирургический, в основе которого два кардинальных положения

-        большой объём удаляемых тканей; - стремление к максимальному предотвращению диссеминации раковых клеток. предоперационная подготовка - очищение ки­шечника :

-    перорально фортране, растворенный в 3 л воды;

-    ортоградное промывание кишечника путем введения 6 — 8 л изотонического раствора че­рез зонд, установленный в двенадцатиперстной кишке;

-    реже бесшлаковая диету и очистительные клизмы.

Выбор метода хирургического вмешательства и объём резекции зависит от локализации и распростанённости опухоли, наличия или отсутствия осложнений и метастазов, общего состоя­ния больного. При отсутствии осложнений (перфорация, непроходимость) и метастазов выполняют радикальные операции — удаление пораженных отделов кишки вместе с брыжейкой и регионарными лимфатическими уз­лами.

Основные способы оперативных радикальных вмешательствделятся на следующие гуппы:

1. Одномоментная резекция с первичным восстановлением частичной непроходимости посредством межкишечного анастамоза.

Операция выполняется при раке ободочной кишки любой локализации без кишечной непроходимости.

При раке слепой и восходящей кишки удаляется удаляется правая половина кишки до уровня средней толсто-кишечной артерии.Удаляется задний листок брюшины с кровеносными сосудами, лимфатическими узлами и всей забрюшинной клетчаткой единым блоком. При раке поперечно-ободочной кишки, в зависимости от локализации опухоли, выполняется правосторонняя гемиколонэктомия до уровня левой трети поперечно-ободочной кишки(при раке вблизи печёночного угла) или резекция поперечно-ободочной кишки (при раке средней трети). Прилокализации опухоли в левой трети поперечно-ободочной кишки, в области селезёночной кривизны и нисходящей кишке производится левосторонняя гемиколонэктомия. При раке средней и нижней трети сигмовидной кишки возможно выполнение резекции в пределах этого отдела кишки. Одномоментная резекция с первичным восстановлением кишечной проходимости может сопровождаться наложением разгрзочного свища на одном из участков приводящего отрезка кишки.

1.1         При раке правой половины ободочной кишки производят правосторон­нюю гемиколонэктомию (удаляют терминальный отдел подвздошной кишки протяженностью 15—20 см, слепую кишку, восходящую и правую половину поперечной ободочной кишки), завершая операцию наложением илеотрансверзоанастомоза по типу конец в бок или бок в бок. Одномоментно необходимо выполнить удаление правых отделов большого сальника.

1.2          При раке средней трети поперечной ободочной кишки производят резекцию по­перечной ободочной кишки, завершая ее коло-колоанастомозом по типу конец в конец.

1.3         При раке левой половины ободочной кишки про­изводят левостороннюю гемиколонэктомию (удаляют часть поперечной обо­дочной кишки, нисходящую ободочную кишку и часть сигмовидной обо­дочной кишки) с наложением трансверзосигмоанастомоза. 

1. Двухмоментная резекция с наружным отведением кишечного содержимого чаще применяется при осложнённых формах рака у пожилых больных. Операция типа Микулича заключается в резекции несущего опухоль участка сигмовидной кишки, сшивании приводящего и отводящего отделов кишки серозно-мышечными швами и выведением обоих концов кишки наружу в левой подвздошной области в виде двуствольного противоестественного заднего прохода. Операци по восстановлению непрерывности кишки могут проводиться через 4-6 месяцев (при отсутствии рецидивов и метостазов).

 При локализации опухоли в нижней трети сигмовидной кишки чаще выполняется резекция поражённого участка кишки по Гартману, заключающуюся в резекции поражённого сегмента кишки с брызжейкой,  ушивание дистального конца наглухо и выведение праксимального на кожу передней брюшной стенки в виде одноствольного противоестественного  заднего прохода через разрез в левой подвздошной области.

В дальнейшем у некоторых больных возможно восстановление непрерывности кишки.

  Двухмоментная резекция  с предварительным внутренним отведением кишечного содержимого чаще выполняется при раке правой половины ободочной кишки, осложнённом кишечной непроходимостью, и заключается в предварительном наложении илеотрансверзоанастомоза с последующим выполнением правосторонней гемиколонэктомии. 

1. 3.              Трёхмоментная операция с предварительным наружным отведением кишечного содержимого выполняется обычно при выраженной непроходимости кишечника по способу Цейдлера=Шлоффера. Операция включает:1этап -  наложение разгрузочного свища на слепую кишку, затем 2 этап - резекцию поражённого опухолью участка кишки с межкишечным анастомозом. В 3этап –выполняется закрытие свища. 

Показанием к многоэтапной операции является наличие осложнений опухолевого процесса, таких как кишечная непроходимость, перфорация опухоли, кровотечение, а также при отягощающих течение сопутствующих заболеваниях (опасность несостоятельности анастомоза. После ликвидации патологического процесса, осложнившего течение основного заболевания и  коррекции метаболических нарушений, больным подвергнутых этой операции проводят реконструктивную операцию-восстановление непрерывности кишки.

При наличии неудалимой опухоли или отдаленных метастазов произво­дят паллиативные операции, направленные на предупреждение непроходи­мости кишечника: паллиативные резекции, наложение обходного илеотрансверзоанастомоза, трансверзосигмоанастомоза и др., или накладывают колостому.

Летальность при радикальных операциях, выполненных по поводу рака ободочной кишки, равна 6 — 8%. Пятилетняя выживаемость зависит от стадии заболевания и степени дифференцировки клеток опухоли; среди ради­кально оперированных она составляет в среднем 50%. Если опухоль не вы­ходит за пределы подслизистой основы, то пятилетняя выживаемость при­ближается к 100%. При экзофитном росте опухоли прогноз несколько луч­ше, чем при эндофитном. Прогноз для жизни во многом зависит от наличия или отсутствия метастазов в регионарные лимфатические узлы. При нали­чии таких метастазов пятилетняя выживаемость составляет 40%, а при их отсутствии — 80%. Прогноз ухудшается с уменьшением степени дифферен-цировки опухоли.

Наиболее часто метастазы рака ободочной кишки выявляют в печени, при этом 70—80% метастазов появляются в течение первых 2 лет после опе­рации. Лечение — комбинированное: их удаляют оперативным путем (воз­можно в 4—11% наблюдений), проводят селективное введение химиопре-паратов в артериальную систему печени, эмболизацию ветвей печеночной артерии в сочетании с внутрипеченочной химиотерапией и др.