31. Каодиоспазм; этиология, особенности дисфагии, клиника, методы лечения. Кардиоспазм- (син.: ахалазия кардии) отсутствие рефлекторного расслабления нижнего сфинктера пищевода во время глотания, сопровождающееся частичной непроходимостью пищи и расширением вышележащих отделов пищевода. Возникает чаще в возрасте от 20 до 40 лет. В этиологии и патогенезе кардиоспазма имеют значение нарушения функций центральной и вегетативной нервной системы, психическая травма, определенную роль может играть вирусная инфекция.

В начале заболевания спазм кардиального отдела пищевода возникает периодически, но затем учащается и становится постоянным. Вышележащие отделы пищевода постепенно расширяются, приобретая мешковидную форму. На фоне застоя в них пищи развивается воспаление пищевода (эзофагит).Ведущим клиническим симптомом является дисфагия нарушение глотания в связи с затруднением прохождения пищи по пищеводу. Во время еды внезапно появляется ощущение задержки в пищеводе твердой пищи, иногда жидкости. Через некоторое время пища проходит в желудок, и неприятное ощущение исчезает. В дальнейшем такие приступы повторяются, задержка пищи становится постоянной. Недостаточное опорожнение пищевода приводит к его переполнению, и у больных возникает срыгивание застоявшихся пищевых масс. В запущенных случаях содержимое пищевода без напряжения со стороны больного изливается наружу, т.е. появляется регургитация; присоединяются чувство давления и тупые боли за грудиной. Возникновение приступов удушья может свидетельствовать о том, что имеется сдавление органов средостения расширенным пищеводом. Нарастает общая слабость, отмечаются похудание, сердечно-сосудистые расстройства. Вследствие аспирации пищевых масс возможны пневмонии; абсцессы и ателектазы легких.Для ахалазии характерна триада симптомов:дисфагия,регургитация,боли.

По характеру клинической картины выделяют четыре стадии ахалазии [Петровский Б. В., 1962]: I стадия непостоянный функциональный спазм без расширения пищевода; II стадия стабильный спазм с нерезким рас ширением пищевода; III стадия рубцовые изменения (стеноз) мышечных слоев нижнего пищеводного сфинктера с выраженным расширением пище вода; IV стадия резко выраженный стеноз кардии с большой дилатацией, удлинением, S-образной деформацией пищевода и эзофагитом.

Кроме того, принято деление ахалазии на 3 формы: гипермотильную, соответствующую I стадии, гипомотильную, соответ ствующую II, и амотиль-ную, характерную для III IV стадии.

Основным рентгеноло гическим признаком ахалазии является сужение терминального отдела пи щевода с четкими, ровны ми, изменяющимися при перистальтике контурами, имеющими форму пере вернутого пламени свечи.Складки слизи стой оболочки в области сужения сохранены. Пер вые глотки бария могут свободно поступать в же лудок, затем контрастная масса длительно задержи вается в пищеводе. Над бариевой взвесью виден слой жидкости. Пищевод расширен над местом су жения в различной степе ни, удлинен и искривлен. Перистальтика пищевода у всех больных резко на рушена: сокращения ос лаблены, имеют спастиче ский характер и недоста точную амплитуду. При эзофагите изменяется рельеф слизистой оболочки, появляется зернистость, утолщение и извилистость складок.

При эзофагоскопии выявляют утолщенные складки слизистой оболочки, участки гиперемии, эрозии, изъязвления. Как правило, конец эзофагоскопа удается провести через суженный участок, что подтверждает преимущест венно функциональный характер изменений. Слизистая оболочка в месте сужения чаще всего не изменена.

Эзофаготонокимография является основным методом ранней диагности ки ахалазии, так как нарушения сократительной способности пищевода и нижнего пищеводного сфинктера возникают значительно раньше клиниче ских симптомов заболевания. Исследование проводят многоканальным зон дом с баллончиками или "открытыми" катетерами, регистрирующими со кращения пищевода и изменения внутрипищеводного давления. В норме после акта глотания по пищеводу распространяется перистальтическая вол на; нижний сфинктер в этот момент открывается, давление в пищеводе па дает. После прохождения перистальтической волны сфинктер вновь закры вается. При ахалазии кардии отсутствует рефлекторное расслабление ниж него пищеводного сфинктера. Другим характерным признаком является на рушение перистальтики пищевода. Наблюдаются различной формы глота тельные и внеглотательные спастические сокращения, большое количество местных (вторичных) сокращений. У всех больных наряду со спастическими сокращениями отмечают большое количество пропульсивных перистальти ческих сокращений.

В сомнительных случаях для подтверждения диагноза ахалазии исполь зуют фармакологические пробы. Нитроглицерин, амилнитрит у больных с кардиоспазмом снижают тонус мышечной оболочки и нижнего пищеводно го сфинктера, что облегчает прохождение содержимого пищевода в желу док. Холинотропные лекарственные препараты (ацетилхолин, карбахолин) оказывают стимулирующее действие на мышечный слой пищеводной стен ки и на нижний пищеводный сфинктер. При кардиоэзофагеальном раке и органических стенозах пищевода обе пробы бывают отрицательными.

Дифференциальная диагностика. Большие затруднения могут возникнуть при дифференциальной диагностике между ахалазией, раком пищевода и кардии. Дисфагия при кардиоэзофагеальном раке имеет неуклонно про грессирующий характер. Рентгенологическое исследование пищевода при раке выявляет асимметричность сужения, неровность его контуров, разру шение рельефа слизистой оболочки, ригидность стенки. Решающее значе ние для диагноза имеет эзофагоскопия с прицельной биопсией для гисто логического и цитологического исследования полученного материала.

При доброкачественных опухолях пищевода рентгенологическое иссле дование выявляет округлый дефект наполнения с ровными контурами. Эзо фагоскопия уточняет предположительный диагноз.

Больные пептическим эзофагитом, язвами и пептическим стенозом пи щевода предъявляют жалобы на мучительную изжогу, отрыжку воздухом, срыгивание пищей, которые возникают или усиливаются в положении лежа либо при сильном наклоне туловища вперед. При развитии стеноза изжога уменьшается, но усиливается дисфагия. Во время рентгенологического ис следования определяют стриктуру терминального отдела пищевода, в гори зонтальном положении часто выявляют грыжу пищеводного отверстия диа фрагмы. Подтверждение диагноза возможно при эзофагоскопии.

Для стриктур пищевода, развивающихся после ожога, характерны соот ветствующий анамнез и рентгенологическая картина.

При диффузном эзофагоспазме дисфагия может возникать в начале и в конце еды независимо от характера пищи. Она носит перемежающийся ха рактер, сопровождается болью в момент глотания и прохождения пищи по пищеводу. Регургитация, как правило, необильная. При рентгенологиче ском исследовании отмечают нарушение двигательной функции и проходи мости пищевода на всем его протяжении. Механизм раскрытия нижнего пи щеводного сфинктера не нарушен. Расширения пищевода не бывает.

В некоторых случаях дивертикулы пищевода проявляются симптомами, сходными с симптомами ахалазии (дксфагия, регургитация, боли). Однако рентгенологическое исследование позволяет поставить правильный диаг ноз.

Лечение. Консервативную терапию при ахалазии применяют только в на чальных стадиях заболевания, а также используют как дополнение к кар-диодилатации и при подготовке больных к оперативному лечению. Пища должна быть механически и термически щадящей. Питание дробное, по следний прием пищи за 3 4 ч до сна. Уменьшения дисфагии в I II стадиях заболевания можно добиться применением нитропрепаратов, ганглиобло-каторов, антагонистов кальция нифедипина (коринфар и аналогичные препараты). При эзофагите промывают пищевод слабым раствором анти септических средств.

Основным методом лечения ахалазии является кардиодилатация с помо щью баллонного пневматического кардиодилататора. Она заключается в насильственном растяжении суженного участка пищевода. Кардиодилатацию можно проводить в любой стадии заболевания. Противопоказаниями к ее применению являются портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода, выраженный эзофагит, заболевания крови, сопровождаю щиеся повышенной кровоточивостью.

Пневматический кардиодилататор состоит из рентгеноконтрастной труб ки-зонда, на конце которого укреплен гантелевидной формы баллон. Дав ление в баллоне создают грушей и контролируют манометром. В начале ле чения применяют расширители меньшего размера и создают в них давление 180 200 мм рт. ст. В последующем применяют баллоны большего диаметра и постепенно увеличивают давление в них до 300 320 мм рт. ст. Длитель ность процедуры растяжения пищевода составляет 30 60 с, промежуток ме жду сеансами 2 4 дня. В последнее время применяют дилатацию в течение 2 дней, повторяя эту процедуру 5 6 раз в день. Рецидив наблюдается у 10% больных. Обычно во время растяжения больные испытывают умеренную боль за грудиной и в подложечной области. После процедуры назначают по стельный режим и голод на 2 3 ч до исчезновения боли.

Во время кардиодилатации и в ближайшие часы после нее возможны ос ложнения (разрыв пищевода с развитием медиастинита, острое пищеводно-желудочное кровотечение), требующие принятия неотложных мер. К ран ним осложнениям дилатации относят и недостаточность кардии с развити ем тяжелого рефлюкс-эзофагита. В ближайшие сроки после кардиодилата-ции отличные и хорошие результаты отмечают почти у 95% больных.

Хирургическое лечение проводят по следующим показаниям: 1) невоз можность проведения кардиодилатации (особенно у детей); 2) отсутствие терапевтического эффекта от повторных курсов кардиодилатации; 3) рано диагностированные разрывы пищевода, возникающие во время кардиоди-латации; 4) амотильная форма (III IV стадия по Б. В. Петровскому) ахала-зии; 5) подозрение на рак пищевода. Хирургическому лечению подлежат 10 15% больных ахалазией.

Экстрамукозную кардиомиотомию Геллера из абдоминального доступа в настоящее время применяют редко в связи с успешным применением бал лонной дилатации. В пищевод при этой операции вводят зонд, затем про дольно рассекают только мышечную оболочку терминального отдела пище вода на протяжении 8 10 см. Кардиотомию Геллера сочетают с фундопли-кацией по Ниссену для предупреждения развития пептического эзофагита. У 90% больных результаты операции хорошие.