34. Рак желудка. Особенности клинической картины в зависимости от локализации опухоли; методы диагностики, паллиативные и радикальные операции.

Рак  желудка  —  злокачественное  новообразование,  развивающееся из  элементов  цилиндрического  железистого  эпителия  слизистой  оболочки  органа. Классификация.Макроскопически выделяют:

1. Полиповидный рак (экзофитный) - в виде полипа

2. Блюдцеобразный рак (экзофитный) -  так как опухоль разрушается в  центре,то образуется форма блюдца - подрытые, большие края с кратером в центре.

3. Язвенно-инфильтративный

4. Диффузно-инфильтративный  (linitis  plastica,  пластический  линит).  При этой   форме   заболевания   наблюдается   распространенная    опухолевая инфильтрация слизистой и подслизистой оболочек.

Гистологически выделяют следующие типы злокачественных опухолей желудка:

1. Аденокарцинома - наиболее частая форма (95%)

Папиллярная   аденокарцинома   представлена   узкими   или   широкими эпителиальными выростами на соединительнотканной основе

 Тубулярная  аденокарцинома  -  разветвленные   трубчатые   структуры, заключенные в строму.

 Муцинозная аденокарцинома - содержит значительное количество слизи.

Перстневидно-клеточный рак. Клетки опухоли содержат много слизи.

2. Неходжкинские лимфомы,  лейомиосаркома,  недифференцированная  саркома- менее 1%.

Клиника: 1. Боль в эпигастральной области наблюдается у 70% больных.

2. Анорексия и похудание характерны для 70-80% больных.

3. Тошнота и рвота  при  поражении  дистальных  отделов  желудка.  Рвота-результат обструкции  привратника  опухолью,  но  может  быть  следствие нарушенной перистальтики желудка.

4. Дисфагия при поражении кардиального отдела

5. Чувство раннего  насыщения.  Диффузный  рак  желудка  часто  протекает с чувством быстрого насыщения,так как стенка желудка не может нормально

 растягиваться.

6. Желудочно-кишечное кровотечение при карциномах желудка  происходит  редко.

7. Пальпируемый в левой надключичной области  лимфатический  узел  указывает на метастаз.

8. Слабость и утомляемость возникают вторично (в том числе  при  хронической кровопотере и анемии).

Диагностика: Рентгенологическое исследование.

 Серийные снимки верхнего  отдела  ЖКТ  позволяют  выявить  новообразование,

язву или утолщенный нерастяжимый желудок в виде "кожаного мешка"  (диффузный

рак   желудка).   Одновременное   контрастирование   воздухом    увеличивает

информативность рентгенологического исследования.

Эндоскопия (фиброгастродуоденоскопия).

 Эндоскопия и с биопсией и цитологическим исследованием обеспечивает  95-99%

диагностику рака желудка.

Лапаротомия.

  Является  первичной  процедурой  для  установления  стадии  заболевания  ивозможности радикальной операции.

  УЗИ и КТ брюшной полости необходимы для  выявления  метастазов  в  печень,

брюшину .

лечение: 

Хирургическое лечение: Операция является средством выбора.

.  Субтотальная дистальная резекция желудка. удалении дистальных ³/₄ желудка вместе со связочным аппаратом и заключенными в нем лимфатическими узлами. Удаляется вся малая кривизна. По большой кривизне граница резекции проходит до отхождения коротких желудочных артерий, за счет которых осуществляется питание оставшейся культи желудка. После удаления препарата культя двенадцатиперстной кишки ушивается погружными швами. Мобилизуется петля тощей кишки, которая перемещается в верхний этаж брюшной полости перед ободочной кишкой или через тоннель в брыжейке поперечно-ободочной кишки позади ободочной кишки. Желудочно-кишечный анастомоз, в основном, накладывается по типу бок в бок по Финстереру.

Субтотальная проксимальная резекция желудка

В основном производится из абдоминального доступа. Данная операция выполняется при раке кардиального отдела желудка I и II стадий. При этом полностью удаляется вся малая кривизна желудка с малым сальником и параэзофагеальными лимфатическими узлами и частью большого сальника. Между пищеводом и оставшейся частью желудка накладывается анастомоз.

Гастрэктомия - полное удаление желудка При гастрэктомии производится полное удаление всего желудка с сальниками и связочным аппаратом со всеми зонами регионарного метастазирования. После удаления препарата культя двенадцатиперстной кишки ушивается погружными швами, а между сформированной петлей тонкой кишки и культей пищевода накладывается анастомоз по типу конец в бок.

Химиотерапия+лучевая