36. Рак правой и левой половины толстой кишки; особенности клинического течения, диагностика: Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления зависят от локализации опухоли, ее типа, роста, размеров, стадии развития, наличия осложнений. Ранние формы рака протекают бессимптомно и выявляются при колоноскопии по поводу других заболеваний или при диспансерном исследовании. Большинство больных обращаются к врачу по поводу появления следов крови в кале, выделения слизи, внезапно появившихся запоров, уменьшения калибра каловых масс, желудочно-кишечного дискомфорта, болевых ощущений, ухудшения общего состояния. Опухоли правой половины толстой кишки чаще проявляют себя воспалительными явлениями со стороны брюшины: рано возникают общие симптомы — недомогание, слабость, умеренно выраженная анемия, тупые боли в правой половине живота. Нередко в сравнительно ранней стадии пальпируется опухоль. Опухоль объёмная, быстро растёт,кровоточит,часто инфицируется, вызывая лихорадку. При расположении опухоли в левой половине толстой кишки этих симптомов обычно нет, но чаще возникают явления кишечной непроходимости: характерны частые запоры, испражнения в виде овечьего кала со следами крови на его поверхности, признаки частичной кишечной непроходимости (метеоризм, вздутие живота, урчание, схваткообразные боли на фоне постоянных тупых болей). Симптомы рака толстой кишки
Выделяют шесть форм клинического течения рака толстой кишки: токсико-анемическую, энтероколитическую, диспепсическую, обтурационную, псевдовоспалительную, опухолевую (атипическую). Токсико-анемическая форма проявляется слабостью, повышенной утомляемостью, субфебрильной температурой тела, бледностью кожных покровов вследствие анемии. Прогрессирующая анемия — основное проявление развивающегося патологического процесса. Больных иногда длительное время обследуют для выявления ее причины, и лишь возникающие кишечные расстройства наводят врача на мысль о раковой опухоли. Энтероколитическая форма заболевания характеризуется выраженными кишечными расстройствами: вздутием живота, урчанием, чувством распирания, запором, поносом. Возникают тупые ноющие боли в животе. В кале обычно имеется примесь крови и слизи. Клиническая картина энтероколитической формы рака нередко сходна с таковой при колите, энтерите, дизентерии, что является причиной диагностических ошибок. Диспепсическая форма рака проявляется потерей аппетита, тошнотой, отрыжкой, рвотой, чувством тяжести и вздутием в эпигастральной области, болями в верхней половине живота. Все эти симптомы могут наблюдаться при многих заболеваниях органов брюшной полости и не являются строго специфичными для этой формы рака. Ведущим симптомом обтурационной формы рака является кишечная непроходимость. Возникают приступообразные боли, урчание в животе, вздутие, чувство распирания, неотхождение кала и газов. Вначале эти симптомы самостоятельно проходят, эпизодически повторяясь (частичная непроходимость кишечника). По мере нарастания обтурации просвета кишки развивается острая непроходимость кишечника, при которой необходимо экстренное хирургическое вмешательство. Псевдовоспалительная форма заболевания характеризуется болями в животе и повышением температура тела. Кишечные расстройства выражены слабо. В анализе крови выявляют лейкоцитоз, повышение СОЭ. При опухолевидной форме рака опухоль в животе обнаруживает сам больной или врач при обследовании больного. При этом других проявлений заболевания нет или они выражены очень слабо. Нередко клинические проявления заболевания соответствуют нескольким формам рака кишки. Однако для рака правой ее половины более характерны токсико-анемическая, энтероколитическая, псевдовоспалительная и опухолевая формы, а для рака левой половины — обтурационная. Диагностика основывается на тщательной оценке анамнестических данных, жалоб больного, результатах физикального и специальных методов исследования. Для установления диагноза имеет большое значение:
В тех случаях, когда на основании характера жалоб, анамнестических данных можно заподозрить опухоль толстой кишки первым мероприятием при осмотре больного должен быть наружный осмотр. Осмотр и пальпация переферичесих лимфатических узлов в случае их увеличения позволяет вынести суждения о распространённости рака. В этом случае проводят биопсию л/у. Пальпация и перкуссия живота позволяет обнаружить жидкость в брюшной полости. При пальпации печени обращают внимание на её консистенцию и размер и характер поверхности. Бугристая поверхность- возможное свидетельство метастатического поражения. Следует придавать большое значение диспепсическим явлениям, жалобам на тупые боли в животе, кишечным расстройствам и всегда выяснять их причины. При осмотре больного нередко обращают на себя внимание бледность кожных покровов, похудание. Пальпацию живота нужно проводить целенаправленно в различных положениях тела больного (стоя, лежа на спине, на правом и левом боку). Пальпация живота у 20% больных позволяет выявить опухоль, определить ее размеры, подвижность. При перкуссии живота устанавливают наличие или отсутствие свободной жидкости в брюшной полости (асцита), увеличение печени. В известной мере этим и определяют операбельность больного. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет выявить метастазы в клетчатке малого таза, исключить наличие второй опухоли в прямой кишке (синхронный рак). Рентгенологическое исследование должно включать ирригографию толстой кишки с двойным контрастированием, при котором в кишку вводят воздух после опорожнения ее от бариевой взвеси. Исследование позволяет выявить степень сужения просвета кишки, локализацию опухоли, ее размеры, наличие изъязвления. Ценным методом диагностики является колоноскопия, при которой можно не только выявить опухоль, расположенную на любом участке толстой кишки, но и взять биопсию для морфологической верификации диагноза. Рентгенологическое и колоноскопическое исследования дополняют друг друга и позволяют получить наиболее полную информацию о заболевании. Дополнительными методами исследования, направленными на выявление метастазов, являются УЗИ (при необходимости сочетается с тонкоигольной аспирационной биопсией печени), лапароскопия, компьютерная томография. - рентгенологическое исследование, включая ирригографию толстой кишки с двойным контрастированием, при котором в кишку вводят воздух после опорожнения ее от бариевой взвеси. Исследование позволяет выявить степень сужения просвета кишки, локализацию опухоли, ее размеры, наличие изъязвления. - колоноскопия, при которой можно не только выявить опухоль, расположенную на любом участке толстой кишки, но и взять биопсию для морфологической верификации диагноза. - УЗИ, направленными на выявление метастазов,(при необходимости сочетается с тонкоигольной аспирационной биопсией печени), - лапароскопия, - компьютерная томография. В группе больных повышенного риска развития колоректального рака проводят скрининговые исследования - тест на скрытую в кале кровь, - определение карциноэмбрионального антигена, - проводят генетическое тестирование, - выполняют колоноскопию. Осложнения. Наиболее частые: - непроходимость кишечника, - воспаление в окружающих опухоль тканях и перфорация опухоли, - кишечные кровотечения, К редким осложнениям относят: - прорастание опухоли в полые органы с образованием свищей. Указанные осложнения ухудшают прогноз заболевания В группе больных повышенного риска развития колоректального рака необходимо проведение скрининговых исследований. Используют тест на скрытую в кале кровь, определение карциноэмбрионального антигена, проводят генетическое тестирование, выполняют колоноскопию. Скрининг – это исследование лиц без симптомов для выявления аденоматозных полипов и рака. Всем мужчинам и женщинам с 50 лет(в группах повышенного риска) должно быть предложено проведение скрининга с помощью одного из следующих методов: - ежегодное исследование кала на скрытую кровь(гемоккультный тест), - проведение гибкой сигмоидоскопии 1 раз в 5 лет, - проведение колоноскопии каждые 10 лет, - ирригоскопия с двойным контрастированием плюс сигмоидоскопия каждые 5-10 лет
|