|
Семиотика нарушений эндокринной системы (гипофиз, щитовидная железа, паращитовидные железы, надпочечники, поджелудочная железа) Нарушение гормонообразовательной или гормоновыделительной функции гипофиза приводит к ряду заболеваний. Например, избыточная продукция соматотропного гормона приводит к развитию гигантизма, или акромегалии, недостаточность этого же гормона – к гипофизарной карликовости. Нарушение образования или выделения гонадотропных гормонов вызывает гипогонадизм, или преждевременное половое созревание. Избыточная продукция АКТГ формирует картину болезни Иценко—Кушинга, недостаточность гормонов передней доли гипофиза приводит к развитию гипофизарной кахексии, а задней доли – к несахарному диабету. Нарушения функции щитовидной железы наблюдаются при остром, подостром и хроническом аутоиммунном тиреоидите. При диффузном токсическом зобе отмечаются повышенная секреция и выброс гормонов щитовидной железы, которые и определяют симптоматику заболевания. Снижение секреции гормонов щитовидной железы приводит к развитию гипотиреоза, особенно тяжело протекает врожденный гипотиреоз. При недостаточности поступления с пищей йода, который входит в состав гормонов щитовидной железы, развивается эндемический зоб. Паращитовидные железы регулируют процессы обызвествления и декальцификации в костях. При врожденном гипопаратиреозе нарушается формирование костей, повышаются вегетативная лабильность и возбудимость (пилороспазм, диарея, тахикардия), могут развиться судороги и ларингоспазм, требующие неотложной помощи. Гиперпаратиреоз сопровождается выраженной мышечной слабостью, запорами, болями в костях, переломами костей, при этом в костях образуются кисты, а в мягких тканях – кальцификаты. Функция надпочечников нарушается при гормонально-активных опухолях желез (альдостероме, глюкостероме, андростероме, кортикоэстроме). Симптоматика заболеваний при этом обусловливается продуцирующим опухолевой тканью гормоном. При внезапном уменьшении или прекращении секреции гормонов корой надпочечников развивается острая надпочечниковая недостаточность. Хроническая недостаточность коры надпочечников, или аддисонова болезнь, у детей бывает редко и развивается преимущественно после 10 лет. Также при поражении надпочечников развиваются такие заболевания, как первичный гиперальдостеронизм, гипоальдостеронизм, врожденная дисфункция коры надпочечников, или врожденный адреногенитальный синдром, феохромоцитома. Нарушения функции поджелудочной железы приводят к таким заболеваниям, как сахарный диабет, а опухолевые поражения поджелудочной железы приводят к глюкогономе, инсулиноме, соматостатиноме, гастриноме, випоме, опухолям поджелудочной железы с карциноидным синдромом и др. Сахарный диабет – хронически протекающее заболевание, обусловленное абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью, ведущей к нарушению всех видов обмена и прежде всего углеводного. В структуре эндокринных заболеваний детского возраста сахарный диабет является самым распространенным заболеванием. Сахарный диабет у детей составляет 2–5 % от общего числа больных с этой патологией. У большинства детей он является генетически обусловленным заболеванием. Наследование возможно по рецессивному и по доминантному типу. Наследственное предрасположение имеется у 11–60 % детей. Генетические дефекты, ведущие к развитию болезни у детей, различны: неполноценность синтеза, освобождения и разрушения инсулина; повышенная резистентность к инсулину инсулинозависимых тканей; нейтрализация инсулина вследствие мутации гена-регулятора, обусловливающего высокое содержание инсулиновых антагонистов. Значение в этиологии сахарного диабета у детей имеют переедание, способствующее снижению толерантности к глюкозе, инфекционные заболевания, психические и физические травмы, вакцинация. Сахарный диабет встречается во всех периодах детства, но чаще всего в периоды наиболее интенсивного роста ребенка. 4. Семиотика нарушений эндокринной системы (гипофиз, щитовидная железа, паращитовидные железы, надпочечники, поджелудочная железа) Нарушение гормонообразовательной или гормоновыделительной функции гипофиза приводит к ряду заболеваний. Например, избыточная продукция соматотропного гормона приводит к развитию гигантизма, или акромегалии, недостаточность этого же гормона – к гипофизарной карликовости. Нарушение образования или выделения гонадотропных гормонов вызывает гипогонадизм, или преждевременное половое созревание. Избыточная продукция АКТГ формирует картину болезни Иценко—Кушинга, недостаточность гормонов передней доли гипофиза приводит к развитию гипофизарной кахексии, а задней доли – к несахарному диабету. Нарушения функции щитовидной железы наблюдаются при остром, подостром и хроническом аутоиммунном тиреоидите. При диффузном токсическом зобе отмечаются повышенная секреция и выброс гормонов щитовидной железы, которые и определяют симптоматику заболевания. Снижение секреции гормонов щитовидной железы приводит к развитию гипотиреоза, особенно тяжело протекает врожденный гипотиреоз. При недостаточности поступления с пищей йода, который входит в состав гормонов щитовидной железы, развивается эндемический зоб. Паращитовидные железы регулируют процессы обызвествления и декальцификации в костях. При врожденном гипопаратиреозе нарушается формирование костей, повышаются вегетативная лабильность и возбудимость (пилороспазм, диарея, тахикардия), могут развиться судороги и ларингоспазм, требующие неотложной помощи. Гиперпаратиреоз сопровождается выраженной мышечной слабостью, запорами, болями в костях, переломами костей, при этом в костях образуются кисты, а в мягких тканях – кальцификаты. Функция надпочечников нарушается при гормонально-активных опухолях желез (альдостероме, глюкостероме, андростероме, кортикоэстроме). Симптоматика заболеваний при этом обусловливается продуцирующим опухолевой тканью гормоном. При внезапном уменьшении или прекращении секреции гормонов корой надпочечников развивается острая надпочечниковая недостаточность. Хроническая недостаточность коры надпочечников, или аддисонова болезнь, у детей бывает редко и развивается преимущественно после 10 лет. Также при поражении надпочечников развиваются такие заболевания, как первичный гиперальдостеронизм, гипоальдостеронизм, врожденная дисфункция коры надпочечников, или врожденный адреногенитальный синдром, феохромоцитома. Нарушения функции поджелудочной железы приводят к таким заболеваниям, как сахарный диабет, а опухолевые поражения поджелудочной железы приводят к глюкогономе, инсулиноме, соматостатиноме, гастриноме, випоме, опухолям поджелудочной железы с карциноидным синдромом и др. Сахарный диабет – хронически протекающее заболевание, обусловленное абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью, ведущей к нарушению всех видов обмена и прежде всего углеводного. В структуре эндокринных заболеваний детского возраста сахарный диабет является самым распространенным заболеванием. Сахарный диабет у детей составляет 2–5 % от общего числа больных с этой патологией. У большинства детей он является генетически обусловленным заболеванием. Наследование возможно по рецессивному и по доминантному типу. Наследственное предрасположение имеется у 11–60 % детей. Генетические дефекты, ведущие к развитию болезни у детей, различны: неполноценность синтеза, освобождения и разрушения инсулина; повышенная резистентность к инсулину инсулинозависимых тканей; нейтрализация инсулина вследствие мутации гена-регулятора, обусловливающего высокое содержание инсулиновых антагонистов. Значение в этиологии сахарного диабета у детей имеют переедание, способствующее снижению толерантности к глюкозе, инфекционные заболевания, психические и физические травмы, вакцинация. Сахарный диабет встречается во всех периодах детства, но чаще всего в периоды наиболее интенсивного роста ребенка. Гиперсоматотропизм (акромегалия и гигантизм)
Гиперинсулинизм
Гиперкортицизм (болезнь и синдром Иценко-Кушинга)
Гиперпаратиреоз
Гипокортицизм (хроническая недостаточность коры надпочечников, болезнь Аддисона)
Гипопаратиреоз
Гипошпуитаризм
Гипотиреоз
Сахарный диабет
ГИПЕРСОМАТОТРОПИЗМ (АКРОМЕГАЛИЯ И ГИГАНТИЗМ) - состояние, обусловленное избыточной секрецией соматотропного гормона (СТГ) в передней доле гипофиза или повышением чувствительности к нему периферических тканей. В детском, подростковом возрасте и далее до закрытия зон роста гиперсоматогропизм проявляется гигантизмом (макросомией), а у взрослых - акромегалией. Возможно сочетание гигантизма и акромегалии у одного пациента. Этиология и патогенез. Основной причиной гиперсоматотропизма является избыточная продукция СТГ гиперплазированными соматотрофами или аденомой передней доли гипофиза. Существенно реже заболевание развивается в результате первичной патологии гипоталамуса (избыток рилизинг-фактора СТГ - соматокринина с последующей гиперпродукцией СТГ или дефицитом соматостатина). Возможна эктопическая секреция СТГ (в поджелудочной железе). Предрасполагающие факторы - травмы головы, синуситы, отягощенная наследственность, частые беременности и (или) роды, психоэмоциональные нагрузки, нейроинфекции. В основе заболевания - избыточная секреция СТГ, который является гормоном белковой природы и состоит из 191 аминокислоты (молекулярная масса - 22 000). После синтеза СТГ запасается в цитоплазматических гранулах соматогрофов и секретируется в кровь. СТГ необходим для нормального линейного роста, однако процесс роста регулируется не только СТГ, но и ростовыми факторами сыворотки - соматомединами печени, инсулиноподобными факторами роста. Процесс секреции СТГ стимулируется соматокринином, образующимся в дугообразном и вентромедиальном ядрах гипоталамуса и в небольших количествах в поджелудочной железе. Соматостатин - циклический тетрадекапептид гипоталамуса - оказывает обратное влияние на секрецию СТГ. Кроме того, на секрецию СТГ оказывают влияние нейротрансмиттеры дофамин и серотонин, гормоны (эстрогены, гяюкагон, прогестины, глюкокортикоиды, вазопрессин), различные физиологические состояния (стресс, сон, физическая нагрузка). СТГ стимулирует транспорт аминокислот в клеточные структуры, снижает чувствительность тканей к инсулину, способствует гликогенолизу, активирует липолиз и тормозит липогенез. Клиническая картина. При развитии гиперсоматотропизма в детском или подростковом возрасте отмечается ускорение линейного роста. Возможны задержка полового развития и гипогонадизм. У взрослых развивается акромегалия, проявляющаяся чрезмерным ростом мягких тканей и разрастанием костей, - отмечается огрубение черт лица, гипертрофия мягких тканей и хрящей сопровождается увеличением размеров носа, ушей, языка, стоп и кистей. Изменяется прикус, голос становится ниже, отмечается жирная себорея. Разрастание костно-хрящевой ткани сопровождается остеоартрозом. Одновременно развивается висцеромегалия - увеличивается щитовидная железа, появляется кардиомегалия. Характерными признаками гиперсоматотропизма более чем у 30 % больных являются артериальная гипертензия, гипертрофия левого желудочка с нарушением сократительной способности миокарда (кардиопатия). Часто возможно развитие вторичного (симптоматического) сахарного диабета, паховых грыж, мочекаменной болезни. Достаточно часто при гиперсоматотропизме обнаруживается гиперпролактинемия, влекущая за собой галакторею и нарушение половой функции. Кроме того, возможны упорные головные боли за счет повышения внутричерепного давления, нарушение обоняния, диплопия, светобоязнь, нарушения слуха и шум в ушах вследствие поражения черепно-мозговых нервов, снижение остроты и сужение полей зрения (обусловлены вовлечением в патологический процесс перекреста зрительных нервов). Диагноз. Кроме характерной клинической симптоматики (рекомендуется использовать фотографии для выявления изменений внешности) диагноз гиперсоматотропизма подтверждается следующими лабораторными данными и методами: 1) повышение базальной или стимулированной (инсулином, тиролиберином, люлиберином, глюкозой) секреции СТГ (базальный уровень превышает 5 нг/мл, а стимулированный - более 10 нг/мл); 2) повышение уровня соматомедина С (более 1,4 ЕД/мл) и соотношения ИФР1/СМ С (более 2); 3) у 50 % пациентов выявляются нарушенная толерантность к глюкозе или явный сахарный диабет; 4) обязательная визуализация гипофиза (оптимальным методом является магниторезонансная томография с введением контрастного вещества, но могут быть использованы обычная рентгенография черепа, компьютерная томография). При выявлении объемного образования гипофиза причина симптоматики становится очевидной. Одновременно при исследовании черепа определяются утолщение костей черепа, увеличение объема придаточных пазух, прогнатия; 5) часто определяются гиперкальциемия и гиперфосфатемия вследствие развития первичного гиперпаратиреоза (как проявления синдрома множественной эндокринной неоплазии I типа); 6) офтальмологический осмотр позволяет выявить сужение полей зрения, снижение остроты зрения и застойную венулопатию сетчатки. Дифференциальный диагноз проводится с: гиперпаратиреозом: общие признаки - изменение и увеличение костей черепа, мочекаменная болезнь, нарушения фосфорно-кальциевого обмена; отличия - кистозные изменения в костях, спонтанные переломы, нефрокальциноз, синдром полиурии-полидипсии; деформирующим остеоартрозом: общие признаки - деформации и ограничение движений в суставах; отличия - отсутствуют изменения мягких тканей, висцеромегалия, не изменено турецкое седло; гипотиреозом: общие признаки - изменение черт лица, размеров языка, голоса; отличия - брадикардия, гипотермия, артериальная гипотензия, сухость и изменение цвета кожи; у детей и подростков возможен конституциональный гигантизм. Отличия - высокий рост родителей, нормальная секреция стг. Лечение. Оптимальным методом является транссфеноидальное удаление аденомы гипофиза. Нормализация уровня СТГ отмечается уже через несколько часов после операции. Возможны рецидивы. Широко используется облучение гипофиза протонным пучком (до 12 000 сГр). Обычное рентгеновское облучение гипофиза в дозе 4500 сГр часто приводит к развитию гипопитуитаризма и требует заместительной терапии. Агонист дофамина - бромкриптин может служить дополнением к основным-методам лечения. Дозы, позволяющие блокировать секрецию СТГ (20-60 мг), плохо переносятся пациентами и не позволяют использовать их длительно. Более низкие дозы не позволяют достигнуть желаемого эффекта. В качестве вспомогательного метода возможно использование эстрогенов (блокируют соматомедины). В последнее десятилетие началось использование соматостатинов, но они при своей высокой стоимости оказывают кратковременный эффект. В поздних стадиях болезни при появлении глазной симптоматики и повышении внутричерепного давления может быть рекомендовано нейрохирургическое лечение. ГИПЕРИНСУЛИНИЗМ - состояние, обусловленное повышением секреции инсулина и проявляющееся гипогликемическими состояниями. Этиология и патогенез. Гиперинсулинизм подразделяется на панкреатический и внепанкреатический. Причиной панкреатической формы заболевания являются инсулин-продуцирующие опухоли (доброкачественные инсулиномы или, реже, злокачественные незидиобластомы); гиперплазия островков Лангерганса; снижение продукции глюкагона. Внепанкреатический гиперинсулинизм чаще всего является следствием нарушения всасывания углеводов после резекции желудка; диффузных поражений печени (гепатит, рак); злокачественных опухолей любой локализации при быстром росте или распаде; эктопических опухолей, сопровождающихся избыточной продукцией инсулина (например, рак легких); гипокортицизма; гипопитуитаризма и др. При использовании инсулина может развиться ятрогенный гиперинсулинизм. Абсолютный или относительный избыток инсулина приводит к возникновению основного симптомокомплекса - гипогликемии, вследствие которой развивается гипоксия, в первую очередь центральной нервной системы. При прекращении поступления глюкозы в мозговую ткань уже через 5-7 мин в ней происходят необратимые изменения и постепенно гибнут элементы коры. Повторение гипогликемических реакций постепенно приводит к развитию необратимых изменений в головном мозге с развитием постгипогликемической энцефалопатии. Одновременно в ответ на снижение глюкозы крови активизируется секреция норадреналина, глюкагона, СТГ, кортизола. Избыток норадреналина вызывает тахикардию, тремор, потливость, беспокойство, чувство голода. Клиническая картина. Наиболее часто первые гипогликемические состояния развиваются по утрам натощак, после физической нагрузки или голодания. Первыми признаками являются головная боль, изменение настроения, чувство голода, потливость, тахикардия. Часто гипогликемии проявляются сонливостью с последующей головной болью и общим дискомфортом. Если при появлении указанных признаков пациент вовремя принимает пищу, гипогликемия купируется (возможно самопроизвольное купирование гипогликемии за счет выделения контринсулярных гормонов). Степень выраженности гипогликемии зависит от ее причины, длительности и степени гиперинсулинизма. Прогрессирование процесса сопровождается нарастанием симптоматики - появляются тонико-клонические судороги, поведение больных становится неадекватным (производят впечатление опьяневших, могут съесть чужую пищу и т.д.). О характере приступа чаще всего пациенты рассказать не могут из-за ретроградной амнезии. Хроническое повторение гипогликемии приводит к нарастанию массы тела и развитию ожирения. Диагноз. Гиперинсулинизм может быть заподозрен по клиническим проявлениям: ухудшение состояния натощак или после физической нагрузки, купирование приступа приемом углеводистой пищи, прибавка массы тела и нарастание неврологической симптоматики (появляются патологические рефлексы Бабинского, Россолимо и др.; асимметрия периостальных рефлексов; снижаются память и умственная деятельность). Лабораторные критерии: 1. Снижение уровня глюкозы крови ниже 2,7 ммоль/л самопроизвольно или в процессе пробы с голоданием (голодание должно продолжаться не менее 12-18 ч). 2. Базальный уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ) превышает 180 пмоль/л. Рекомендуется использовать индекс ИРИ/ глюкоза крови (в норме он ниже 40, а при гиперинсулинизме превышает 40). При невозможности установить диагноз по базальным показателям используются функциональные нагрузочные пробы (с глюкозой, глюкагоном, аргинином, кортизолом, адреналином, лейцином). Наиболее специфичной считается оральная проба с L-лейцином (0,2 мг/кг массы), контроль глюкозы крови проводится через 30-45 мин. Снижение уровня глюкозы ниже 2,3 ммоль/л свидетельствует о наличии гиперинсулинизма. 3. Вспомогательное значение имеет определение проинсулина, С-пептида, глюкагона. 4. Рекомендуется использование электроэнцефалографии (ЭЭГ), особенно в период приступа или сразу после его окончания. При этом регистрируются изменения альфа-ритма и появление медленных дельта-волн. 5. Обязательна визуализация поджелудочной железы (ультразвуковое сканирование или компьютерная томография) с целью выявления объемного образования - инсулиномы. При отсутствии объемного образования в поджелудочной железе план обследования дополняется исследованием печеночных проб, инструментальными методами исследования для верификации патологии печени или опухолей другой локализации. Дифференциальный диагноз проводится с эпилепсией, опухолями и сосудистыми поражениями головного мозга, диэнцефальным синдромом, неврастенией. Кроме того, необходимо проведение дифференциального диагноза с состояниями, сопровождающимися симптомокомплексом гипогликемии. Лечение. Для купирования гипогликемии используются 40 % раствор глюкозы внутривенно (40-60 мл) или 1-2 мг глюкагона подкожно или внутримышечно (реже используется адреналин - 0,3-0,5 мл подкожно). Инсулинома или незидиобластома подлежат хирургическому лечению (резекции или панкреатэктомии). Опухоли других локализаций, вызывающие гиперинсулинизм, также требуют хирургического лечения. В период предоперационной подготовки назначается гидрокортизон в дозе 100-150 мг/сут на 2-4 да, а после операции на поджелудочной железе используются ингибиторы секреции ферментов поджелудочной железы - трасилол или контрикал в дозах 20 000-50 000 ЕД/сут внутривенно. В случае неэффективности хирургического лечения (при распространенном раковом процессе) может быть использован диазоксид в дозе 300-1200 мг/сут внутривенно или орально в сочетании с диуретиками. Наличие гипопигуитаризма, гипокортицизма требует адекватной заместительной терапии. В случае других причин гиперинсулинизма рекомендуется частное и дробное питание, включение в комплекс лечения витамина Е. ГИПЕРКОРТИЦИЗМ (БОЛЕЗНb И СИНДРОМ ИЦЕНКО-КУШИНГА) - состояние, развивающееся вследствие повышенной продукции гормонов коры надпочечников и проявляющееся характерным симптомокомплексом (атипичное ожирение, артериальная гипертензия, нарушения углеводного обмена, половой функции, остеопороз и др.). Этиология и патогенез. Гиперкортицизм подразделяется на болезнь Иценко-Кушинга (БИК) и синдром Иценко-Кушинга (СИК). Болезнь Иценко-Кушинга развивается вследствие последовательных нарушений продукции гипоталамических катехоламинов, кортиколиберина и его предшественника проопиомеланокортина; кортикотропина (АКТГ); гормонов коры надпочечников (глюкокортикоидов - ГК), минералокортикоидов (МК) и половых стероидов (ПС). Предрасполагающими факторами являются нейроинфекции, травмы головного мозга, дисгормональные периоды (пубертат, беременность, лактация, климакс). В процессе постоянной стимуляции возможно развитие АКТГ-продуцирующих аденом гипофиза и двусторонней гиперплазии и (или) аденоматоза коры надпочечников. При нормальном состоянии гипофиза гиперпродукция ГК, МК и ПС по закону обратной связи блокирует продукцию АКТГ, но при БИК чувствительность гипоталамуса к тормозящему воздействию периферических гормонов нарушена и их гиперпродукция монотонно продолжается. Синдром Иценко-Кушинга объединяет состояния, вызванные изолированными опухолями надпочечников, продуцирующими ГК (кортикостерома или кортикобластома); АКТГ-эктопическим синдромом (продукция АКТГ-подобных пептидов вне гипофиза, например при раке легких, яичников, яичек, тимуса, поджелудочной железы и др.); ятрогенными причинами (длительный прием АКТГ или ГК). Гиперкортицизм любой этиологии сопровождается однотипными нарушениями метаболических процессов и практически одинаковыми клиническими проявлениями. Клиническая картина. Характерными признаками являются атипичное ожирение с отложением жира в области лица, шеи, туловища и его отсутствием на конечностях и появление багрово-цианотичных стрий на коже. Лицо становится “круглым”, а его цвет - пунцово-цианотичным. Характерны повышение артериального давления и медленно нарастающие явления миокардиодистрофии. Постепенно появляются клинические признаки остеопороза - боли в спине, уменьшение роста. Плохо заживают раны, хронизируются и вяло протекают воспалительные процессы. У женщин появляются признаки маскулинизации (гирсутизм, гипертрихоз, аменорея, гипертрофия клитора и т.д.). У мужчин вследствие феминизации нарушается потенция, возможно изменение голоса, развивается ложная гинекомастия. Появляются признаки сахарного диабета - полиурия и полидипсия. Фиксируются личностные изменения. Довольно часто наблюдается гиперпигментация кожных покровов. Для БИК характерно сравнительно медленное прогрессирование. Новообразования надпочечников сопровождаются быстрым нарастанием симптоматики (характерно отсутствие гиперпигментации). АКТГ-эктопический синдром характеризуется появлением специфических для данной локализации неоплазии симптомов (кашель, гидроторакс, асцит, диарея и т.д.). Диагноз и дифференциальный диагноз БИК и С И К. При выявлении характерной симптоматики для подтверждения диагноза гиперкортицизма используются неспецифические (эритроцитоз, гипергликемия, гипернатриемия, гипокалиемия) и специфические (гиперкортизолемия, повышенная экскреция с мочой 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов) критерии. При наличии характерной симптоматики и отсутствии гиперкортизолемии проводятся специфические нагрузочные тесты, например “малый дексаметазоновый тест” (после 2-дневного приема 2 мг в сутки дексаметазона при гиперкортицизме не отмечается динамики уровня кортизола или 17-оксикортикостероидов). Далее проводится “большой дексаметазоновый тест” с увеличением дозы до 8 мг/сут для верификации БИК и СИК. При БИК отмечается супрессия кортизола и (или) 17-оксикортикостероидов, а при СИК их продукция автономна и поэтому не изменяется. Пользу в установлении диагноза может оказать определение АКТГ (особенно при АКТГ-зависимых формах гиперкортицизма). Обязательными являются визуализация области гипофиза и надпочечников. Для визуализации гипофиза используются рентгенография, компьютерная томография, магниторезонансная томография (желательно с введением контрастного вещества). Оценить размеры надпочечников можно при помощи ультрасонографии, селективной ангиографии, компьютерной томографии, изотопного сканирования с йод-холестерином. Сопоставление результатов позволяет верифицировать БИК и различные формы СИК (для выявления АКТГ-эктопического синдрома необходимо расширение плана обследования). Кроме верификации БИК и СИК гиперкортицизм прихо-, дится дифференцировать с юношеским диспитуитаризмом, хроническим алкоголизмом, климаксом и т.д. Лечение. При выявлении БИК основными патогенетическими методами лечения являются облучение межуточной области или транссфеноидальная аденомэктомия (при верификации аденомы гипофиза). Оптимальным методом лучевого воздействия является протонотерапия (80-100 Гр). Альтернативным вариантом может быть гамма-терапия (40-50 Гр). Отсутствие ремиссии диктует необходимость использования хирургических методов лечения - односторонней или даже двусторонней адреналэктомии (с последующей заместительной терапией ГК). Возможно медикаментозное лечение, однако его эффективность в виде монотерапии невысока. Используются препараты, угнетающие секрецию АКТГ (резерпин, ципрогептадин, бромкриптин), или средства, блокирующие синтез ГК в коре надпочечников (элиптен, хлодитан, митотан, 1-1,5 г/сут в течение 6-12 мес). Необходимо проведение симптоматической терапии (гипотензивные, сахароснижающие препараты, калийсберегаюшие мочегонные, средства коррекции остеопороза, иммуномодуляторы и др.). Лечение СИК зависит от его формы: при изолированной опухоли надпочечника рекомендуется хирургическое лечение; АКТГэктопический синдром лечится как онкологическое заболевание конкретной локализации с возможным подключением ингибиторов стероидогенеза и лучевой терапии; при ятрогенном СИК необходимо максимально снизить дозу экзогенных ГК. Этиология и патогенез. Первичныйгиперпаратиреоз является следствием солитарной доброкачественной аденомы, идиопатической гиперплазии клеток или рака паращитовидной железы. Вторичный гиперпаратиреоз является компенсаторной реакцией на длительную гиперкальциемию, чаще всего - при заболеваниях почек или желудочно-кишечного тракта. На фоне длительно протекающего вторичного гиперпаратиреоза возможно развитие третичного гиперпаратиреоза с компенсаторной гиперплазией или даже аденомой паращитовидных желез (на фоне хронической почечной недостаточности при гемодиализе). При злокачественных опухолях (яичников, бронхов, поджелудочной или молочной желез) возможно развитие псевдогиперпаратиреоза. Кроме того, гиперпаратиреоз может быть обусловлен множественными эндокринными аденоматозами (МЭА) I и II типа. Патогенетическую основу заболевания составляют изменении, обусловленные избыточной секрецией паратирина и проявляющиеся грубыми нарушениями фосфорно-кальциевого обмена: паратирин способствует мобилизации фосфора и кальция из костей с развитием упорной гиперкальциемии, гиперкальциурии (вследствие нарушений реабсорбции фосфора в почечных канальцах развивается гипофосфатемия). В результате нарушается плотность костной ткани с появлением очагов деструкции, кист в костйх за счет активации остеокластов. Упорная гиперкальциемия является причиной отложения кальцинатов во внутренних органах. Клиническая картина. Ранние признаки - потеря аппетита, полиурия, утомляемость, мышечная слабость. Развернутая клиническая симптоматика многообразна, что позволяет выделить несколько клинических форм: почечную, костную и висцеральную. Почечная форма протекает в виде нефрокальциноза или мочекаменной болезни с двусторонними, множественными (коралловидными), рецидивирующими камнями (чаще всего - оксалатами). Длительное течение заболевания приводит к развитию хронической почечной недостаточности. При костной форме на фоне болей в костях изменяется походка, появляется гипотрофия мышц, в местах наибольшего разрежения костной ткани возникают патологические переломы, которые очень медленно срастаются. Висцеральная форма сопровождается образованием камней в желчном пузыре и протоках, язвами или эрозиями желудка, артериальной гипертензией. Диагноз и дифференциальный диагноз. Для подтверждения диагноза гиперпаратиреоза имеют значение следующие критерии: 1. Гиперкальциемия более 3 ммоль/л (в основном за счет фракции ионизированного кальция) и гипофосфатемия. 2. Повышается активность щелочной фосфатазы (более 10 ЕД по Боданскому). 3. Моча имеет низкую относительную плотность (ниже 1010) -гипоизостенурия и полиурия. 4. Гиперкальциурия (более 6- 11 ммоль/сут или 200 мг/сут) и гиперфосфатурия. 5. Повышается уровень паратирина в 3-5 и более раз по сравнению с нормальными значениями. 6. Экскреция цАМФ с мочой повышена. 7. Возрастает экскреция 1,25-(OH)2-D (метаболит витамина D). 8. Рентгенологически выявляются характерные изменения скелета - диффузный остеопороз, участки декальцинации с кистоподобными образованиями, участки субпериостальной резорбции и др. Возможно обнаружение участков обызвествления сосудов, кальцинатов во внутренних органах. 9. Для топической диагностики используется визуализация паращитовидных желез при помощи ангиографии, сонографии, компьютерной томографии, ЯМР, термографии, сцинтиграфии. Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, имеющими сходную симптоматику. Метастазы раковых опухолей. Общие признаки - боли в костях, переломы, нарастание слабости, гиперкальциемия. Отличия - выявление первичного очага опухоли, отличия в рентгенологических изменениях костей. Несовершенный остеогенез. Общие признаки - диффузный остеопороз, переломы. Отличия - пубертатный возраст, тугоухость, голубые склеры. Постменопаузальный остеопороз. Общие признаки - остеопороз, боли в костях, переломы. Отличия - менопауза 5-10 лет, отсутствие кистозных изменений в костях, нормокальциемия. Кроме названных заболеваний гиперпаратйреоз приходится дифференцировать с фиброзной дисплазией, болезнью Педжета, миеломной болезнью, мочекаменной болезнью, гломерулонефритом и др. Лечение. При первичном гиперпаратиреозе показано хирургическое удаление аденомы или 3-3,5 из 4 гиперплазированных желез. С целью коррекции гиперкальциемии рекомендуются диета с низким содержанием кальция и обильный прием жидкости (3-4 л). Одновременно назначается терапия, направленная на уменьшение абсорбции кальция в кишечнике (глюкокортикоиды - гидрокортизон в дозе 100-150 мг/сут) и повышение его фиксации в костной ткани (кальцитонин в инъекциях по 5-15 ЕД или интраназально). Для связывания свободного кальция используется натриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты - не более 2 г в сутки под контролем артериального давления и диуреза. Прогноз зависит от причины заболевания и степени выраженности клинических симптомов (множественные переломы, компрессия позвоночника, почечная недостаточность). В случае своевременного удаления аденомы - благоприятный для жизни и работоспособности. ГИПОКОРТИЦИЗМ (ХРОНИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТb КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ… Продолжение » |