…, БОЛЕЗНb АДДИСОНА) - заболевание, обусловленное хронической недостаточностью секреции гормонов коры надпочечников.

Этиология и патогенез. Выделяются первичный и вторичный гипокортицизм. Причинами первичного гипокортицизма, в основе которого лежат деструктивные или атрофические процессы в коре надпочечников, чаще всего являются туберкулез и аутоиммунные процессы (в таком случае зачастую развивается плюригландулярная недостаточность). Кроме того, причиной заболевания могут быть микотические инфекции, ВИЧ, амилоидоз, кровоизлияния в надпочечники при сепсисе или антикоагулянтной терапии, двусторонние метастазы рака легких, молочных желез и др., лекарственные вещества (рифампицин, аминоглютетимид), адреналэктомия. Вторичный (центральный) гипокортицизм является следствием нарушения продукции кортикотропина или кортиколиберина в гипоталамо-гипофизарной зоне вследствие развития объемных процессов в области турецкого седла (включая первичные опухоли гипофиза, аневризмы, инфильтративные процессы вследствие саркоидоза, гистиоцитоза и др.), травм, лучевых воздействий (облучение гипофиза в дозе не менее 4800-5000 рентген), аутоиммунных гипофизитов.

Патогенез гипокортицизма обусловлен дефицитом глюко-, минералокортикоидов и половых стероидов. При первичном гипокортицизме возможно поражение мозгового вещества надпочечников, а при вторичном, как правило, наблюдаются гипофункции других периферических эндокринных желез (гипотиреоз, ИЗСД), а минералокортикоидная функция нарушается незначительно.

Клиническая картина. Ранние признаки -утомляемость и слабость во второй половине дня, затяжное течение воспалительных заболеваний, снижение аппетита.

Развернутая клиническая симптоматика включает нарастающую адинамию, резкое снижение массы тела на фоне анорексии, диспептические расстройства, упорную артериальную гипотонию с явлениями ортостатической гипотензии, артралгии и миалгии. Практически у 90 % пациентов с гипокортицизмом отмечается гиперпигментация кожи (на локтях, суставах пальцев, в местах повышенного трения с одеждой) и слизистых оболочек (полости рта, половых органов). Развитие гиперпигментации характерно для первичной надпочечниковой недостаточности и обусловлено избыточной продукцией предшественника кортиколиберина - проопиомеланокортина. Характерным признаком гипокортицизма является повышение потребности в соли. Как правило, нарушается репродуктивная функция. Психические симптомы проявляются нарушением инициативности, снижением памяти, апатией.

Следует помнить, что выраженная картина заболевания возникает при повреждении более 80 % ткани коры обоих надпочечников, в начале развития болезни симптоматика стертая и проявляется более резко при стрессовых ситуациях. В экстремальных ситуациях (физическая или эмоциональная перегрузка, интеркуррентное заболевание и др.) возможно развитие аддисонического криза с резким усугублением всех симптомов болезни.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Основными диагностическими критериями являются:

1. Гипонатриемия (менее 130 ммоль/л) и гиперкалиемия (более 5 ммоль/л). При этом коэффициент Na/K составляет менее 25.

2. Снижение базального уровня кортизола (менее 300 нмоль/л) и альдостерона в сыворотке или плазме крови.

3. Повышение базального уровня кортикотропина при первичном гипокортицизме, а при вторичном - его снижение. При нормальном базальном уровне кортизола и (или) кортикотропина используются функциональные пробы с кортикотропином, преднизолоном, водной, инсулиновой нагрузкой, низкосолевой диетой. Кортикотропин вводится в дозе 0,25 мг с последующим исследованием уровня кортизола через 30 и 60 мин (или через 1-3 сут при использовании пролонгированного препарата). Нормальная реакция заключается в повышении уровня кортизола на 50 % от исходного. Для дифференциации гипофизарного и гипоталамического уровня поражения может быть использована проба с введением кортиколиберина.

4. Снижение уровня глюкозы крови, при проведении теста толерантности к глюкозе регистрируется плоская кривая.

Менее значимыми для установления диагноза являются нормо- или гипохромная анемия, гипопротеинемия, возрастание уровней мочевины и креатинина, гиполипидемия. Специфические пробы проводятся для исключения туберкулеза, СПИДа, сифилиса.

При аутоиммунных формах гипокортицизма отмечается высокий уровень титров антител к ткани коры надпочечников, IgG, IgA, IgM.

Для уточнения причины гипокортицизма необходима визуализация надпочечников и гипофиза.

Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, которые сопровождаются слабостью, похуданием, артериальной гипотензией, гиперпигментацией. Нейроциркуляторная дистопия, диффузный токсический зоб, гемохроматоз, ревматизм, отравление солями тяжелых металлов и др. составляют группу болезней для исключения. Достоверным признаком гипокортицизма являются базальная гипокортизолемия или отсутствие эффекта стимуляции.

Лечение. Основу лечения составляет заместительная терапия гормонами коры надпочечников при первичном или вторичном гипокортицизме и препаратами адренокортикотропного гормона при вторичной форме заболевания. Кроме того, в ряде случаев используется этиотропная терапия, целью которой является не ликвидация гипокортицизма, а предупреждение прогрессирования основного заболевания (роста опухоли гипофиза, туберкулеза и т.д.).

Оптимальными препаратами для лечения первичной недостаточности коры надпочечников являются гидрокортизон или кортизон, так как они обладают глюкокортикоидным и минералокортикоидным действием. При использовании синтетических глюкокортикоидных препаратов (преднизолон, дексаметазон и др.) приходится сочетать их с минералокортикоидами (ДОКСА, флюоргидрокортизон). Поддерживающие дозы составляют около 5-7,5 мг/сут преднизолона или 25-35,7 мг/сут гидрокортизона. Следует иметь в виду, что при физических нагрузках, стрессовых ситуациях, интеркуррентных заболеваниях доза препарата заместительной терапии увеличивается в 1,5-3 раза. В случае развития прогрессирующей декомпенсации заболевания или аддисонического криза переходят на внутривенное введение гидрокортизона, инфузии солевых растворов, глюкозы, ДОКСА, катехоламинов и др.

В качестве адъювантной терапии используется аскорбиновая кислота в дозе до 2,5 г/сут.

Прогноз зависит от этиологического фактора. При адекватной заместительной терапии - благоприятный.

ГИПОПАРАТИРЕОЗ - заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью паратирина.

Этиология и патогенез. Основными причинами гипопаратиреоза являются хирургическое удаление паращитовидных желез при операции на щитовидной железе, аутоиммунный процесс, лучевые воздействия на шею, сосудистые или воспалительные поражения, интоксикации (свинец, окись углерода, спорынья, морфин).

Особое место в качестве причины гипопаратиреоза занимают генетические дефекты развития 3-4-й жаберной дуги, что проявляется врожденной дисплазией паращитовидных желез. Описаны формы периферической нечувствительности к паратирину.

Аутоиммунная деструкция паращитовидных желез может быть ассоциирована с гипокортицизмом, инсулинзависимым сахарным диабетом, гипогонадизмом, гипотериозом, витилиго, гнездной плешивостью и другой аутоиммунной патологией. Развитие аутоиммунного гипопаратиреоза происходит на фоне генетической предрасположенности, ассоциированной с генами HLA и реализующейся через выработку специфических антител к клеткам паращитовидных желез.

Патогенез заболевания обусловлен нарушением фосфорнокальциевого обмена с развитием гипокальциемии и гиперфосфатемии вследствие нарушения реабсорбции кальция в почечных канальцах и его абсорбции в кишечнике. Одновременно нарушается образование эндогенного витамина D, что усугубляет перечисленные явления. В результате развивается нарушение проницаемости клеточных мембран, в первую очередь клеток нервной системы, что приводит к повышению нервно-мышечной возбудимости и развитию повышенной судорожной готовности или тетании, психотических симптомов.

Клиническая картина. Ранние признаки -парестезии, похолодание конечностей, головные боли. Кожные покровы сухие, волосы и ногти ломкие. Как правило, отмечается усугубление перечисленных симптомов, вплоть до появления судорог, на фоне беременности, при поносах, лактации, употреблении мочегонных средств.

В стадии развернутых клинических проявлений выражены симптомы нарушения нервно-мышечной передачи, висцеральные и нервно-психические нарушения. Наиболее специфичными для гипопаратиреоза являются нарушения нервно-мышечной передачи, которые проявляются в виде судорог симметричных сгибательных мышц конечностей, мышц лица с последующим вовлечением в патологический процесс межреберных и диафрагмальных мышц, мышц гортани, пищевода. Характерно приступообразное течение болезни. Вне приступа отмечаются поносы, артериальная гипертензия, возможны явления корона-роспазма, нарушения дермографизма. Постепенно развивается центральная симптоматика в виде эпилептиформных припадков, паркинсонизма, диплопии, нарушений памяти. При длительном течении заболевания развиваются катаракта, изменения зубочелюстной системы, периферические кальцификаты (подкожные или во внутренних органах или лимфатических узлах).

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз устанавливается на основании совокупности клинических проявлений и лабораторно-инструментальных данных. Для выявления скрытой гипокальциемии и повышенной мышечной возбудимости определяются характерные симптомы: симптом Хвостека - сокращение мышц лица при постукивании в месте выхода слухового нерва перед слуховым проходом; симптом Труссо - появление судорог в кисти через 2-3 мин после перетягивания плеча манжеткой или жгутом; симптом Вейсса - сокращение мышц век и лба при поколачивании у наружного края глазницы и другие.

Лабораторные критерии гипопаратиреоза:

1. Гипокальциемия (ниже 2,25 ммоль/л), гиперфосфатемия (выше 1,6 ммоль/).

2. Гипокальциурия, фосфатурия.

3. Гиперпротеинемия (при сохраненном соотношении альбуминов и глобулинов).

4. Содержание паратирина в сыворотке* снижено, экскреция цАМФ с мочой резко угнетена.

5. При развитии аутоиммунной формы гипопаратиреоза фиксируются изменения в иммунограмме (повышение уровня Ig, Т-хелперов, количества и активности В-лимфоцитов). Возможно выявление специфических антител к паратиреоидным клеткам.

6. Нарушение КЩС - смещение рН в сторону алкалоза (>7,4).

При рентгенографии выявляются кальцификаты различной локализации. На ЭКГ регистрируются снижение вольтажа и удлинение интервалов Q-Тн S-T, укорочение интервала Т-Р.

Дифференциальный диагноз проводится с состояниями, сопровождающимися гипокальциемией или судорожным синдромом.

Тетании могут развиваться при синдроме мальабсорбции, нарушении функции почек, рахите, беременности, гипервентиляции, поражениях ЦНС, спазмофилии. Характерным отличием является отсутствие совокупности перечисленных лабораторных признаков и анамнез заболевания.

Лечение. В лечении выделяются мероприятия, направленные на купирование гипопаратиреоидного криза (тетании) и профилактическое поддержание нормального уровня кальция и фосфора в крови.

При приступе судорог внутривенно вводится 10 % раствор хлорида или глюконата кальция в количестве от 10 до 50 мл (в зависимости от выраженности приступа). В связи с выведением кальция из организма через 6-8 ч инфузию следует повторить (до 3 раз в сутки). Целесообразно внутривенное введение 25 % раствора сульфата магния (10-20 мл), седативных и противосудорожных препаратов (мидокалм, хлоралгидрат, карбамазепин в среднетерапевтических дозах).

Для лечения вне приступов рекомендуется диета, обогащенная кальцием, магнием и витамином D (молочные продукты, яичные желтки, цветная капуста, рыба, печень и др.). В связи с невозможностью ограничения в рационе фосфора желательно использование гидроокиси алюминия, которая препятствует всасыванию фосфора. Основу заместительной терапии составляют препараты кальция (хлорид, глюконат, лактат) - 1-3 г/сут. Для улучшения абсорбции кальция в кишечнике и его реабсорбции в почечных канальцах назначаются препараты витамина D: эргокальциферол по 200-100 тыс МЕ/сут, дигидротахистерол по 1-2 мг/сут, холекальциферол по 0,5-1 мкг/сут.

Существует альтернатива заместительной терапии паратиреоидином (20-100 ЕД/сут). Использование паратиреоидина ограничено в связи с возможностью развития резистентности или аллергических реакций.

Прогноз благоприятный при адекватной заместительной терапии. В случае отсутствия рационального лечения частые тетанические приступы, изменения в ЦНС, развитие катаракт приводят к резкому ограничению трудоспособности.

ГИПОПИТУИТАРИЗМ - заболевание, обусловленное недостаточной секрецией гормонов передней доли гипофиза и вторичной недостаточностью периферических эндокринных желез. Выделяются парциальный (выпадает изолированно продукция одного гормона гипофиза) и тотальный, или пангипопитуитаризм (страдают все функции гипофиза). Гипопитуитаризм, развивающийся в послеродовом периоде вследствие массивной кровопотери, получил название синдрома Шихена.

Этиология и патогенез. Основу патогенеза составляет недостаточная секреция гормонов передней доли гипофиза (соматотропина, кортикотропина, лютропина, фоллитропина, тиротропина, пролактина). Причинами нарушения продукции гормонов могут быть воспалительные процессы, травмы мозга, в том числе и хирургические, сосудистая патология (при коллагенозах, аневризмы), массивные кровопотери, аутоиммунные поражения, лучевые и токсические воздействия, опухоли. В результате действия первичного поражающего агента развивается деструкция клеток гипофиза с нарушением продукции гормонов. Как правило, влияние этиологического фактора приводит к одновременному поражению нескольких видов клеток гипофиза и снижению продукции нескольких гормонов. Отсутствие гипофизарной стимуляции сопровождается развитием вторичных гипофункций периферических эндокринных желез (гипотиреоза, гипокортицизма, гипогонадизма). Снижение продукции соматотропина сопровождается влиянием на синтез белка и проявляется нарастающей атрофией мускулатуры, спланхномикрией, вплоть до кахексии. Гипопролактинемия сопровождается агалактией, усугубляет нарушения половой функции.

Клиническая картина. Клиническая картина зависит от степени выпадения различных гипофизарных функций. Как правило, очередность выпадения функций следующая: гонадотропная и пролактотропная, тиротропная, кортикотропная, соматотропная. Ранние симптомы зависят от возраста манифестации заболевания и пола пациента. В подростковом периоде отмечается задержка пубертации (костный возраст отстает от календарного, возможна задержка роста, у девочек не наступает менархе, у мальчиков - адренархе). В зрелом возрасте у женщин нарушается менструальный цикл, выпадают волосы в подмышечных впадинах и на лобке, отмечается гипотрофия молочных желез и наружных половых органов. У мужчин основным проявлением заболевания являются нарастающая мышечная слабость, исчезновение либидо и снижение потенции. Кроме того, появляются признаки гипотиреоза (сухость кожи, адинамия, запоры, метеоризм, отечность и др.) и гипокортицизма (артериальная гипотензия, снижение сопротивляемости инфекциям, гипогликемические и диспептические реакции и др.).

При экстраселлярном росте опухолей гипофиза возможны нарушения зрения (атрофические изменения на глазном дне и нарушения полей зрения в виде битемпоральной гемианопсии) и обоняния. Вовлечение в патологический процесс гипоталамуса может сопровождаться нарушениями терморегуляции, сна, аппетита, развитием несахарного мочеизнурения.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Для установления диагноза необходимо сопоставление данных анам неза, осмотра. Однако достоверно диагноз может быть подтпсрж ден только при помощи лабораторных исследований. Лабораторные критерии:

1. Базальные уровни тропных гормонов снижены (тиротропин, кортикотропин, лютропин, фоллитропин, пролактин, соматотропин). Нельзя забывать о возможности парциального гипопитуитаризма.

2. При сохранении базальной секреции в пределах нормальных значений проводятся пробы для оценки резерва функции гипофиза. Оценка кортикотропной функции осуществляется при пробе с метопироном или кортиколиберином. Состояние тиреотропной функции оценивается по тесту с тиролиберином. Резерв соматотропной функции фиксируется при нагрузке инсулином, клофелином или аргинином.

3. Возможно проведение косвенной оценки по периферическим гормонам (тироксин, трийодтиронин, кортизол, тестостерон, эстрадиол, прогестерон) и отсутствию их реакции на введение соответствующих тропных гормонов.

4. Косвенными критериями служат анемия, гипогликемия, гиперкалиемия.

При подозрении на опухоль гипофиза обязательной является визуализация турецкого седла (рентгенография, компьютерная томография, магниторезонансная томография). Аутоиммунные гипофизиты характеризуются выявлением антител к клеткам гипофиза.

Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, сопровождающимися резким снижением массы тела (злокачественные опухоли, энтероколиты, туберкулез, нервная анорексия), анемией (туберкулез, болезни крови). Решающими являются результаты гормональных исследований, хотя при выраженной кахексии возможно нарушение продукции гормонов гипофиза вследствие стойкой и выраженной гипопротеинемии.

В клинической практике наиболее актуально дифференцировать гипопитуитаризм с нервной анорексией. Общие признаки: плохой аппетит, похудание. Отличия: при нервной анорексии сохраняется двигательная активность, начало заболевания связано с сознательным стремлением похудеть, сохраняются вторичные половые признаки.

Лечение. Лечение гипопитуитаризма направлено на восстановление гормонального дефицита и, в некоторых случаях, на ликвидацию причины заболевания. Причина гипопитуитаризма уточняется и лечится совместно с невропатологами или нейрохирургами.

Заместительная терапия для коррекции гормональной недостаточности проводится тройными или периферическими гормонами.

Для коррекции гипогонадизма у мужчин назначаются андрогенные препараты короткого (метилтестостерон, провирон) или пролонгированного (тестостерона пропионат, сустанон) действия в среднетерапевтических дозах. В последние годы с этой целью начали использовать специальные пластыри. В молодом возрасте (пубертат и до 20-25 лет) рекомендуется чередовать андрогенную терапию с введением хорионического гонадотропина (500-1500 ЕД 2-3 раза в неделю).

Женщинам проводится циклическая гормональная терапия эстрогенами и прогестинами с целью воссоздания нормального менструального цикла (микрофоллин по 0,05 мг/сут с первого дня цикла в течение 15-20 дн, а в последующие 6 дн - прегнин по 10 мг/сут). Возможно использование синтетических эстрогенгестагенных препаратов (триквилар, ригевидон, бисекурин, марвелон и др.). После ликвидации атрофических процессов в половых органах и при необходимости создания овуляторного цикла и альтернативы беременности используются различные комбинации хорионического или менопаузального гонадотропинов. Лечение продолжается до наступления возраста менопаузы, затем пациентки переводятся на заместительную гормональную терапию (климен, климонорм, овестин и др.).

Для коррекции тиреоидной недостаточности используются тиреоидные гормоны (см. ГИПОТИРЕОЗ).

Гипокортицизм устраняется назначением препаратов синтетического адренокортикотропного гормона (цинк-АКТГ, синактен депо, новоктен депо) в дозе 1 мг в 2-3 дня. При невозможности лечения препаратами АКТГ могут быть использованы глюкокортикоиды (см. ГИПОКОРТИЦИЗМ).

Ранее для стимуляции белкового обмена и коррекции клеточного метаболизма рекомендовалось назначение анаболических стероидов, витаминов. В настоящее время с этой целью используется биосинтетический (рекомбинантный) соматотропный гормон, который назначается пожизненно.

Прогноз зависит от качества заместительной гормональной терапии.

ГИПОТИРЕОЗ - заболевание, обусловленное недостаточной продукцией тиреоидных гормонов щитовидной железой.

Этиология и патогенез. Различается первичный (вследствие непосредственного поражения щитовидной железы), вторичный (результат нарушения продукции тиротропина гипофизом), третичный (нарушение секреции тиролиберина гипоталамусом) и периферический гипотиреоз.

В зависимости от срока развития болезни первичный гипотиреоз бывает врожденный и приобретенный. Основными причинами врожденного гипотиреоза являются дефекты развития щитовидной железы (аплазия, гипоплазия, эктопия), врожденные дефекты биосинтеза гормонов вследствие ферментопатий, йододефицит в окружающей среде (очаг зобной эндемии). Приобретенный гипотиреоз развивается в результате ягрогенных воздействий (хирургическое лечение зоба, тиреостатическая терапия, лучевые воздействия), аутоиммунных процессов, йододефицита.

Вторичный и третичный гипотиреоз являются следствием нейроинфекции, черепно-мозговых травм, сосудистой патологии, опухолей гипоталамо-гипофизарной области и сопровождаются снижением продукции тиротропина и тиролиберина соответственно.

Причины периферического гипотиреоза спорны: либо это нарушение связывания и транспорта гормонов, либо патология рецепторов периферических тканей.

Основой патогенеза гипотиреоза является недостаточность тиреоидных гормонов с последующим нарушением процессов энергетического обмена, роста и развития организма. Наиболее характерным признаком является появление специфических отеков - микседемы, которая развивается вследствие накопления в тканях гиалуроновой и хондроитинсерной кислот, муцина в условиях нарушения метаболизма белков. Одновременно резко угнетается липолиз, нарушается метаболизм углеводов.

Патогенетические отличия проявляются на уровне продукции тиротропина: при первичном гипотиреозе по закону обратной связи уровень тиротропина возрастает, а при вторичном и третичном - снижается. Кроме того, для первичного гипотиреоза характерно повышение секреции пролакгина с проявлением характерной симптоматики.

Клиническая картина. Ранние признаки: зябкость, прибавка массы тела, медлительность, сонливость, сухость кожи, нарушение менструального цикла, изменение тембра голоса и замедленность речи.

Развернутая клиническая симптоматика: лицо одутловатое, амимичное, кожа бледно-желтого цвета, холодная на ощупь, в местах повышенного трения - гиперкератозы, видимые отеки не сохраняют пальцевых вдавлений (микседема). Язык увеличен в размерах, со следами зубов на боковых поверхностях, речь из-за отека голосовых связок и ограничения подвижности языка невнятная, голос грубый. Характерны выпадение и ломкость волос на волосистой части головы и в области латеральных третей бровей, ломкость ногтей. У более чем 50 % пациентов регистрируется брадикардия, тоны сердца резко приглушены, развивается миокардиодистрофия. Изменения артериального давления не характерны: возможна артериальная гипер-, нормо- или гипотензия. Часто появляются гидроперикард или выпоты в другие полости.

Со стороны желудочно-кишечного тракта отмечаются ахлоргидрия, гипоацидный гастрит, снижение секреции и моторики кишечника, которое сопровождается развитием атонии кишечника с упорными запорами. Нарушение моторики желчевыводящих путей вызывает их дискинезию по гипотоническому типу. У мужчин снижаются либидо и потенция, у женщин нарушается менструальный цикл вплоть до аменореи. При первичном гипотиреозе на этом фоне за счет гиперпродукции пролактина возможно появление галактореи (синдром Ван-Вика-Хенеса-Росса).

Изменения со стороны центральной нервной системы характеризуются снижением внимания и памяти, развитием депрессивных состояний, сонливости. При возникновении гипотиреоза внутриутробно или в раннем детском возрасте отмечается выраженное снижение интеллекта вплоть до дебильности или имбецильности. Нарушения периферической нервной системы проявляются стойкой гипо- или арефлексией, невралгиями различной локализации (радикулоневриты, плекситы).

Диагноз и дифференциальный диагноз. Несмотря на характерную клиническую симптоматику, диагноз должен быть подтвержден лабораторными данными. Лабораторные критерии:

1. Уровни обших и свободных тироксина и трийодтиронина снижены.

2. Уровень тиротропина при первичном гипотиреозе повышается, а при вторичном или третичном - снижается. Для диагностики субклинических форм гипотиреоза используется тест нагрузки (стимуляции) тиролиберином по 200-500 мкг внутривенно. При первичном гипотиреозе через 30 мин уровень тиротропина возрастает более чем на 50 %, при вторичном - динамики не отмечается, а при третичном реакция запаздывает и развивается через 60 мин и позже.

3. Поглощение щитовидной железой снижено.

4. Рефлексометрия позволяет регистрировать удлинение времени ахиллова рефлекса (более 300 мсек).

5. В общем анализе крови - признаки анемии, относительный лимфоцитоз, эозинофилия.

6. При биохимическом исследовании крови выявляются гиперлипидемия, гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, повышение креатинфосфокиназы и лактатдегидрогеназы.

На ЭКГ отмечаются низкая амплитуда зубца Р и комплекса QRS, низкий или отрицательный зубец Т. При эхокардиографии выявляется увеличение размеров сердца за счет утолщения стенок желудочков. Возможен выпот в перикард.

Для дифференциальной диагностики формы и причины гипотиреоза используются определение антител к антигенам щитовидной железы, радионуклидное или ультразвуковое сканирование щитовидной железы, визуализация гипофиза и др.

Дифференцировать гипотиреоз необходимо с различными видами анемий, хронической почечной недостаточностью, распространенным атеросклерозом, недостаточностью кровообращения различного генеза и др. Характерными отличиями являются качество отеков (при гипотиреозе отек плотный), отсутствие нарушения функции почек, рефрактерность анемии к лечению, отсутствие грубых изменений в анализе мочи.

Лечение. Основой терапии гипотиреоза любой этиологии является заместительная терапия препаратами синтетических тиреоидных гормонов. Оптимальным препаратом является левотироксин натрия, который назначается в среднем по 100-150 мкг/сут утром натощак. Контроль эффективности лечения проводится по ликвидации клинической симптоматики и уровню тиротропина. При необходимости могут быть использованы препараты трийодтиронина или комбинации левотироксина и трийодтиронина (тиреотом, новотирал). Лечение проводится пожизненно, но в случае присоединения стенокардии или нарушений мозгового кровообращения дозы заместительной терапии снижаются.

В качестве адъювантного лечения используются глутаминовая кислота, антиоксидантный комплекс, калийсберегающие мочегонные, гепатотропные и гипотензивные препараты.

При возможности должны быть приняты меры по устранению причины заболевания или предотвращению его прогрессии (например, удаление аденомы гипофиза, противовоспалительное лечение при нейроинфекциях).

Прогноз определяется качеством и своевременностью начала заместительной терапии. При адекватном лечении пациенты сохраняют трудоспособность. Врожденный гипотиреоз (или развившийся в раннем детстве) при несвоевременно начатом лечении (позже 6-месячного возраста ребенка) даже при устранении клинических проявлений заболевания приводит к необратимому нарушению формирования интеллекта.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ. Сахарный диабет (СД) - заболевание, обусловленное абсолютным или относительным дефицитом инсулина, сопровождающееся нарушением обмена белков, жиров и углеводов.

Основные клинические формы СД - инсулинзависимый СД (ИЗСД), или СД Imifna, и шсулштзависимый СД (ИНЗСД), или СД II типа.

Этиология и патогенез. ИЗСД развивается на фоне генетической предрасположенности, детерминированной HLA-гагаютипом (антигены A,, Aj, B_g, B_1S, DRj, DR₄, DW₃, DW₄ являются диабетогенными). При контакте с различными В-тропными вирусами (коревой краснухи, эпидемического паротита, мононуклеоза, гепатита, коксаки Е>₄ и др.) на фоне местного поражения В-клеток - инсулита - начинается процесс аутоиммунизации с образованием цитотоксических антител к В-клеткам (антитела к глютаматдекарбоксилазе - GAD, инсулину -IA, островковым клеткам - ICA и др.).

Следствием этого проградиентного процесса являются деструкция В-клеток и абсолютный дефицит инсулина.

Возможно развитие ИЗСД без внедрения вирусов в В-клетку и вирусемии. Тогда аутоагрессия начинается самостоятельно, первичным антигеном является непосредственно В-клетка, и такой ИЗСД часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями (витилиго, гломерулонефритом, аутоиммунным тиреоидитом и др.).

ИНЗСД является следствием относительного дефицита инсулина, в основе которого также лежит наследственность. Большинство авторов считают, что ИНЗСД наследуется аутосомно-доминантно или рецессивно по 11-й аутосоме или Х-хромосоме. Конкордантность для монозиготных близнецов по ИНЗСД достигает 100 % (по ИЗСД - около 50 %). Реализации генетических факторов способствуют предрасполагающие средовые факторы -нерациональное питание, гиподинамия, ожирение, стрессовые ситуации, возраст, длительное лечение медикаментозными средствами (тиазидными мочегонными, центральными симпатолитикоми, адреномиметиками, цитостатиками, салвдилатами, глюкокортикоидами). В результате развивается относительный дефицит действия инсулина на клетки-мишени. Это является следствием продукции аномального инсулина, нарушением ритма секреции или транспорта и рецепции инсулина и т.д. Облигатным компонентом развития ИНЗСД является инсулинорезистентность, обусловленная нарушениями периферической рецепции и с1М'11>ик1нием молекул инсулина интактными тканями.

Абсолютный или относительный дефицит инсулина приводит к нарушению метаболизма жиров, белков и углеводов. В первую очередь снижается интенсивность поступления и утилизации глюкозы в клетке, так как в условиях дефицита инсулина блокируются аэробный гликолиз, пентозный цикл, активируется гликонеогенез. В результате развивается гипергликемия. Одновременно активируются инсулиннезависимые пути метаболизма глюкозы (полиоловый, образование глюкуронатов и гликопротеидов). В результате образуются комплексы гликозаминогликанов и гликопротеидов, происходит накопление в тканях сорбита, что способствует развитию и прогрессированию специфических осложнений диабета - ангио- и нейропатий. Невозможность утилизации глюкозы компенсируется активацией липолиза и протеолиза с последующей активацией процессов перекисного окисления липидов, образования кетоновых тел, снижения синтеза макроэргов и т.д.

При хронической гипергликемии выше 10 ммоль/л происходит гликозилирование белков плазмы (собирательное понятие -фруктозамин) и гемоглобина с образованием его минорной фракции - гликозилированного гемоглобина (НbА_1с). Гликозилированный гемоглобин обладает повышенным сродством к кислороду и поэтому усугубляет тканевую гипоксию. С учетом стабильности НbА_1с и фруктозамина при лабильности уровня глюкозы определение гликозилированных белков позволяет ретроспективно оценивать компенсацию сахарного диабета (фруктозамин - 2-3 нед, а НbА_1с- 2 мес).